年1月11日
张煜谈循证医学和中医（2）今天要用段子来讲道理了。
今天谈谈我为什么说微博只谈循证的医生都是死读书不思考的医生。同时大家思考一个问题，为什么针对症状的中药和西药，几乎没有III期临床试验，即使医生愿意投入钱和时间去，也往往无法进行。
就是因为这些医生还故意或无意的忽略了一个问题：临床医学的复杂性，尤其是患者症状的复杂性，导致用III期试验来证实症状改善非常困难。医学很严谨，我曾深受震撼，但在很多情况医学根本就做不到严谨，因为实力不够。
很显然，III期临床试验很好，用大量的患者随机对照研究来验证药物疗效，获取人体的准确数据进行分析，从而判断疗效和安全性。这一听就非常靠谱，没有问题。重点来了：既然是科学，最重要的是准确的评估和准确的数据。
但是一旦把这个理念用于患者的症状，就经常会吃瘪。因为症状是无法用数据测量的，只能靠患者描述。而症状的特点是什么：是非常的难以准确描述和量化，并且影响因素非常多，数十种疾病可以引起相同的症状，同时一个患者可能同时具有多种引起相同症状的疾病。因此影响因素多，症状本身就会随着时间不断多的自行变化。（不懂的人可能不理解这对于要求准确数据的III期临床试验是多致命的打击）。
我举个例子：很多患者有慢性头痛，查完了没有手术等治疗办法，于是需要做III期临床试验来验证止痛药的疗效。
第一步就是得有准确数据描述患者头痛的性质和严重程度，对不对？否则怎么对照前后的区别。
临床实际情况：
医生问患者：你的头痛有多严重啊？位置在哪里？疼了多少天，疼了几次？
患者回答：时重时轻，前天早上是前额严重疼痛，中午是后脑中度疼痛，昨天早上一点点全脑疼痛，昨天晚上太阳穴疼的老厉害了，今天还行。有时候疼一会，有时候疼好几个小时。（这已经是简单的，还有头痛好几个月的）
医生就懵了，这怎么用数据来准确评估患者的基础疼痛？这是要逼疯我啊，可是我要给他做临床试验，我需要数据。
但是想尽办法找不到仪器来检测患者的主观疼痛水平，于是发明了现在通用的NRS疼痛数字评分法（这已经是目前最科学的），把疼痛分为0-10分，0是无疼痛，10分是患者能想象的最剧烈的疼痛，患者自己觉得多少分就打多少分。
于是医生又问患者：你已经看了NRS疼痛评分，已经明白了，那么你自己觉得疼痛评分有多少？
患者迟疑和犹豫的回答：前天好像早上6分，肿物7分，昨晚10分，今天大概3-4分。（解释画外音：没办法，症状的变化就是这样，很难用数字详细描述）
医生要疯了，这也没法记录了，于是问：那你这些天平均的疼痛评分是多少？
患者迟疑了：我觉得不好评分，感觉不出来。
医生怒了：你必须给我评出来。
患者想半天：要不就写6分或者7分吧。
医生还是不开心：必须选一个。
患者咬牙决定了：那就7分。（于是医生心满意足的记录了7分）。
好了，总算评完了，诸君看完，觉得这评出的分数准确么？能够客观的反应患者的真实疼痛程度么？是不是远远不够严谨？但是没办法，这就是最严谨的，但是很显然，不准。
这个段子没讲完，过两天患者又来找医生了，说：不好了不好了，医生，我现在疼到12分了，一直疼。
医生大怒：放屁，我的量表上最高只有10分，你凭什么说自己12分。
患者真是太委屈了：我不是说过么，有一天头特别疼，要死要活，觉得这是最疼的了，那不就是评分10分。今天突然比那次还要更厉害，可不就是12分，这能怨我？
于是医生彻底的被逼疯了。
大家别笑，这既是段子，也曾有类似的临床实例发生。我举这个例子就是让大家理解症状的难以评估和随时变化的特点，导致无法量化，更就无法评估，有时就是只能靠患者自身的感觉为准。上述还是最简单的，有些患者可以合并2-3种相关症状，中医药可能也同时可以对这2-3种症状起作用。用了之后，有的症状减轻了，有的症状没变化，有的症状略加重，请问怎么评估？每种症状减轻了多少都很难评估准确，更何况多种症状一起，就更难以做试验了。
所以，大家应该明白一些真实医疗世界和症状的复杂性了吧，以及多么难以用科学准确评估数字。再次强调，中医药主攻的就是患者的症状，真的难以准确评估和做III期临床试验。西药也一样。
所以很多微博医生指责中医药无效，患者的症状好转必须用准确的数据和高级别证据的文献来阐述，这是毫无道理的，因为做不到，不符合临床实践。
对于个体患者，症状是否有效的缓解了，必须个体自己来判断，而不是依靠数据。有一位愚蠢的微博儿科医生曾和我说，你用中药不应该看既往使用者的评价，使用者自己评价的症状缓解不算数，应该看文献，没有文献就是无效。我真是目瞪口呆：这是当我和你一样蠢么。
年1月11日道歉声明
我昨天写的文章中，写了"最近得知《中医药法》纳入禁止诋毁污蔑中医药的条文"这段话。
经他人指出，这是不对的，实际并没有纳入。
解释一下，是一位网友私信发给我看了这段内容，告诉我这是真的，我信以为真，并没有去进一步的核实，就写了这段话，这是不对的。
错了就是错了，我郑重道歉，并且承认：我其实完全不懂《中医药法》，以后争取不犯任何错误。
我是一个诚恳的，可以好好沟通的人，如果指出我的错误我一定会改，但是断章取义的指责我是不会接受的。
我希望我的