脑水肿

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TUhjnbcbe - 2022/7/17 16:58:00
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WHO()胸部肿瘤分类将肺肉瘤样癌分为多形性癌、巨细胞癌、梭形细胞癌、肺母细胞瘤和癌肉瘤。肺肉瘤样癌非常少见,原发恶性,肿瘤呈浸润性生长,预后差,对化疗耐药。而肺梭形细胞癌作为肺肉瘤样癌的一个亚型,几乎由纯上皮梭形细胞构成,没有分化的癌成分,在肺部恶性肿瘤中占比更低。

1名52岁男性,既往诊断为原发性梭形细胞癌(pT4aN1M0,III期B),PD-L1表达阳性(TPS≥95%),且无EGFR基因突变和ALK基因融合,行左肺全肺切除术。随后,发生脑转移及胸壁肿瘤复发。考虑到伽马刀治疗脑转移灶和化疗联合方案(紫杉醇、卡铂和贝伐单抗)的疗效不佳,对脑肿瘤进行减容术后,开始对胸部转移灶进行帕博利珠单抗单药和姑息性放疗治疗。患者脑水肿假性进展伴体能状态下降后,脑水肿和胸壁转移灶显著改善,且疗效持续到帕博利珠单抗给药的11个周期。

Case:

该患者有吸烟史,在左肺下叶诊断出原发性肺梭形细胞癌(pT4aN1M0,IIIB期),PD-L1表达阳性(TPS≥95%),且无EGFR基因突变和ALK基因融合(图1),行左肺全肺切除术。尽管患者术后接受了4个周期的顺铂和长春瑞滨辅助化疗,但在全肺切除术后9个月仍观察到右侧颞叶脑转移(图2(a),(b))。脑转移以伽玛刀治疗。然而,由于肿瘤大小和灶周水肿未见减少,怀疑是放射坏死。此外,肺切除术后10个月,胸壁转移逐渐增多。尽管肺切除术后14个月给予化疗联合方案(紫杉醇、卡铂和贝伐单抗)作为一线治疗,患者的脑水肿仍逐渐恶化(图2(c),(d))。因此,行开颅手术及脑肿瘤减容术,病理检查显示肺癌转移伴坏死。在此期间,胸壁转移灶逐渐增大。该患者的体能状态(PS)评分为2。开颅术后一个月,开始使用帕博利珠单抗单药治疗(mg/体重,每三周一次)作为二线治疗。从帕博利珠单抗单药治疗开始后的第3天开始,对胸壁进行姑息性放疗。从第1天开始,患者出现严重发热,并表现出食欲减退、全身乏力和意识障碍(PS评分增加到4)。第8天,脑CT显示脑水肿加重(图3(a))。考虑到尽管接受了抗生素治疗,发烧仍没有改善,因此怀疑发烧与肿瘤有关或对帕博利珠单抗有反应。为了控制发烧,给予萘普生。患者发热和意识水平逐渐好转,第30天出院。经两个周期的帕博利珠单抗单药治疗后,患者的食欲和PS开始改善。胸部CT显示,与初始给予博利珠单抗治疗相比,胸壁肿瘤更大(图3(b))。5个周期后,他的PS评分为2分,胸部和脑部CT显示胸壁肿瘤较小、脑水肿减轻(图3(c),(d))。在帕博利珠单抗治疗12和15个周期后,脑磁共振成像显示新的脑转移和胸壁肿瘤再生。因此,停止了帕博利珠单抗单药治疗,对脑转移瘤再次进行伽玛刀治疗。尽管推荐了细胞*性化疗,但患者拒绝并在帕博利珠单抗单药治疗四个月后病逝。

Discussion:

尽管帕博利珠单抗单药治疗PD-L1表达阳性(TPS≥1%)非小细胞肺癌的疗效已被证实,但关于其对肺梭形细胞癌的疗效证据却很少。肉瘤样癌,包括多形性癌的肉瘤区,通常为PD-L1高表达且预后差。曾有案例报道,帕博利珠单抗在一例肺梭形细胞癌中表现出显著临床反应。此外,研究显示ICI对肉瘤样肺癌和间皮瘤均有疗效。在本案例中,对术后肿瘤组织进行免疫组化,结果显示PD-L1高表达,帕博利珠单抗治疗表现出显著的治疗反应。本病例发生脑转移,抵抗放疗且表现为坏死。发生脑转移的非小细胞肺癌患者预后和生存率都很差。由于转移性脑肿瘤受到血脑屏障的保护,ICI的疗效尚不清楚。脑转移患者血脑屏障通常受到损害,并在随后重构为血液肿瘤屏障,从而改变脑转移灶周围的免疫细胞群。此外,尽管没有确定的证据证明ICI对脑转移的疗效,但ICI可能对中枢神经系统肿瘤的进展有抑制作用。因此,在这个病例中,帕博利珠单抗可以渗透到脑肿瘤中,因为之前的脑瘤切除术破坏了血脑屏障。脑转移瘤患者开始接受ICI治疗时,通常在前三个月内显示假性进展。脑转移的假性进展在组织学上可以表现为炎症细胞浸润、水肿和坏死,在影像学上可以表现为病灶周围频繁出现脑水肿。因此,建议仔细评估治疗反应,以避免在开始给药后6个月或更短时间内出现疾病进展。本案例中,患者初始使用帕博利珠单抗后的脑水肿和胸壁肿瘤加重、PS下降可能提示了假性进展,因为随后观察到显著的治疗效果。虽然很难区分姑息性放疗对胸壁肿瘤的影响,但脑水肿的加重可以用ICI治疗的假进展来充分解释。因此,对于脑转移患者应考虑假进展,以确定是否继续进行ICI治疗。肺梭形细胞癌预后差,通常对化疗有耐药性。该研究结果表明,ICI治疗是肺梭形细胞癌的一种新的治疗策略。此外,考虑到用ICI治疗的脑转移瘤常观察到伴有PS下降的假性进展,应仔细评估治疗反应,以确定是否可以继续使用ICI。参考文献:MizushinaY,OhyanagiF,ShiiharaJ,NomuraM,OhtaH,OshiroH,TsubochiH,KusakaG,YamaguchiY.Clinicalcaseoflungspindlecellcarcinomamarkedlyresponsivetopembrolizumab.ThoracCancer.Aug;12(16):-.doi:10./-..EpubJul5.PMID:;PMCID:PMC.

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