脑内出血（ICH）是常见的卒中综合征，我国脑出血占卒中比例较高，为18.8%~47.6%，卒中相关死亡约占50%，ICH的患者年龄普遍小于缺血性卒中，在亚洲国家中出血性卒中相比缺血更常见。ICH患者预后较差，仅有约20%的患者在6个月后能够恢复生活自理能力，给社会和家庭都带来了沉重的负担。
ICH病因与分类自发性非创伤性脑内出血
高血压性脑出血（HICH）
淀粉样变性脑出血
继发性脑内出血
凝血功能障碍
血液性疾病
血管结构异常性疾病
系统性疾病
外伤
肿瘤性疾病
ICH的非手术治疗血压控制
血压控制指标：对于收缩压~mmHg的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，数小时内降压至~mmHg是安全的（Ⅱ级推荐，B级证据），其改善患者神经功能的有效性尚待进一步验证（Ⅱ级推荐，B级证据）；对于收缩压＞mmHg的脑出血患者，在密切监测血压的情况下，持续静脉输注药物控制血压可能是合理的，收缩压目标值为mmHg（Ⅱ级推荐，D级证据）。
止血药
预防血肿扩大的措施主要包括血压管理和止血药的使用。指南推荐意见：1.HICH后血压升高（mmHg）有促进血肿扩大的风险（Ⅱa级推荐，B级证据）；强化降压（mmHg）有可能降低血肿扩大的发生率（Ⅱb级推荐，A级证据）。2.氨甲环酸可以降低HICH患者血肿扩大的发生率（Ⅱa级推荐，A级证据），但不能改善生存率及神经功能预后（Ⅲ级推荐，A级证据）。3.重组因子Ⅶa可以降低出凝血功能障碍相关性脑出血患者的血肿扩大（Ⅱa级推荐，A级证据），但在改善生存率及神经功能预后方面有争议（Ⅱb级推荐，A级证据）。
逆转抗凝血障碍药
1.常见的抗血小板药物有P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷、替格瑞洛）、环氧化酶-1抑制剂（阿司匹林）、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、依替巴肽、替洛非班）和磷酸二酯酶抑制剂（西洛他唑）。
2.抗血小板药物逆转
血小板输注：①内科治疗患者不推荐输注；②手术患者在术前或术前术后各给予1个治疗单位的血小板输注，能降低对阿司匹林敏感的抗血小板治疗患者的术后再出血发生率。
手术：可以降低重型抗血小板药物相关性脑出血患者的病死率。
去氨加压素：可以改善血小板活性、降低血肿扩大的几率，但不改善预后。
3.常见抗凝药物及其逆转逆转
维生素K拮抗剂：华法林
直接口服抗凝药（DOAC）：①凝血酶抑制剂：加比达群、阿加曲班；②Xa因子抑制剂：阿哌沙班、艾多沙板、利伐沙班。
肝素类：①普通肝素、低分子肝素；②磺达肝葵。
ICH的手术治疗手术指征
1.年轻患者。
2.血肿和脑水肿占位效应明显，由此引发肢体偏瘫、失语、精神混乱或躁动等症状。CT扫描示中线结构移位，有早期脑疝迹象。
3.大脑半球的脑叶皮层（非深部）出血、非优势半球，血肿体积中等（10~30ml）适于手术。10ml通常不需要手术；30ml大血肿预后差，60ml大量出血、伴GCS≤8分，30天死亡率为91%；小脑出血GCS≤13分、血肿直径≥4cm应手术清除。
4.出血后出现症状早期或恶化后4h内手术效果较好。
5.脑积水可行脑室-腹腔分流术。
小脑幕上血肿手术指征
1.颞叶沟回疝；
2.CT、MRI等影像学检查有ICP显著升高的表现（中线结构移位超过5mm；同侧脑室受压闭塞超过1/2；同侧脑池、脑沟模糊或消失）；
3.ICP＞25mmHg。
小脑幕下血肿指征
1.血肿直径＞3cm或＞10ml，第四脑室受压或完全闭塞，有显著的占位效应及颅内高压；
2.脑疝（以枕骨大孔疝为主）；
3.合并显著梗阻性脑积水。
脑干出血手术指征
1.血肿量＞5ml，血肿相对集中；
2.GCS评分＜8分；
3.生命体征不平稳，特别是出血早期出现中枢性血压、体温、呼吸等显著异常；
4.家属有强烈手术意愿。
手术方式
1.微创钻孔引流术。
2.内镜血肿清除术。
3.小骨窗血肿清除。
4.开颅血肿清除术（保留或者去除骨瓣）。
总结脑内出血病因考虑全面；
根据具体情况给予恰当治疗；
手术方式以术者熟悉为主；
多学科治疗患者相关并发症；
早期康复治疗。
整理自：哈尔滨医院梁洪生教授学术报告。
编辑乔婷婷审校
董晓慧
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