翻译：王剑荣编辑：王剑荣
目的
本文综述了急性缺血性脑卒中患者重症监护管理的最新进展，并强调了争议和共识。
近期研究发现
静脉溶栓和血管内取栓是再灌注治疗的标准处理，已经彻底改变了急性缺血性卒中的治疗和患者的预后。这些措施现在可以在更长的时间窗口内实施，按照以前的神经影像标准这些患者是不需要进行干预的。继发性的全身损伤，如低血压和高血压、高热或高血糖，这些问题可扩大缺血的区域，必须予以预防或纠正，以减少梗死进展。细致的血压管理也很重要，特别是在接受了再灌注治疗的患者。神经系统恶化可因梗死扩大、出血性转化或脑水肿恶化而发生。经颅多普勒超声可以在床边进行无创的脑血流动力学评估，并越来越多地用于急性中风的分诊、治疗和恢复预测中。急性缺血性中风的治疗提出了几个伦理问题，共同决策对于确保预后达到预期至关重要。
结论
由多学科团队可根据当地情况商定的方案实施的集束化药物、血管内和手术治疗策略，可以改善卒中患者的长期的预后。
关键词
急性缺血性中风，去骨瓣减压术，血管内取栓术，重症监护，溶栓，经颅多普勒
背景
急性缺血性中风(AIS)的特征是由于血栓形成或栓塞而突然失去流向大脑的一个区域的血流。尽管在过去十年中在治疗方面有所改善，但AIS仍然是世界上第三大死亡原因，也是发达国家永久性残疾的主要原因，导致巨大的社会和经济负担。急诊治疗的主要目标是紧急恢复血流，以限制不可逆的脑组织损伤的程度。静脉(IV)溶栓和血管内取栓(EVT)是对适当的患者进行血管重建干预的标准方法。组织型纤溶酶原激活剂(tPA)最初推荐用在AIS患者发病3.0-4.5h内的静脉溶栓，但最近使用影像学方法而不是已知的卒中发病时间的研究表明：静注tPA在卒中发病后9小时内是有效和安全的。这大大拓展了tPA静脉注射的适应症。当使用MRI方法时，几乎50%的睡醒后中风和日间中风是IV-tPA候选者。
如果大血管闭塞患者静脉溶栓未能实现再通，在脑卒中发病6小时内增加EVT可使24小时血管造影重建率和90天的生活自理率增加一倍。这种效应在所有年龄组中是一致的，有近69%的患者因症状延迟而不符合IV-tPA的条件。最近的研究基于临床症状与梗死面积之间的不匹配，或神经影像学上的灌注不匹配，为卒中发作后超过6小时的EVT提供了强有力的证据。年美国心脏协会/美国心脏协会的更新中风协会(AHA/ASA)指南建议有选择的患者在中风发病后16小时内进行EVT。随着先进的成像技术越来越成为识别符合EVT条件的患者的标准，那些影像学特征较差的患者也可能获得益处。例如，与目前相比，更多的梗死患者可以接受干预，或者EVT可能对卒中严重程度较低的患者更有利。
更多的介入治疗和新的卒中管理方法已经导致了越来越多的AIS患者需要进入重症监护病房(ICU)。这篇综述讨论了AIS危重症管理的最新进展，并强调了争议和共识。
重症治疗管理的一般原则
医院的情况，5-20%的AIS患者需要进入ICU行进一步的神经和系统生理监测，全身器官系统支持(包括机械通气)，和不能在中风单元治疗的颅内并发症(表1)。无论如何，由内科医生、护理和相关医疗专业人员组成的多学科团队基于循证临床方案的治疗对于最佳预后至关重要。
除了有针对性的监测和管理颅内并发症，病房管理重点优化全身生理稳态预防或迅速纠正二次系统性损伤，如高血压、低血压、高热或高血糖，这些可以扩大脑梗死的面积和恶化临床结果。减少常见并发症的干预措施，如吸入性肺炎、静脉血栓栓塞和压疮也应是常规的治疗。ICU中治疗AIS的内容总结于表2，下面将对具体方面进行更详细的讨论。
血压管理
血压(BP)的管理是预防或减少AIS术后功能不良预后的主要治疗目标。近80%的中风患者因多种原因而出现高血压，包括作为一种保护性的自动调节功能最大限度地灌注缺血脑区的灌注。急性血压管理必须平衡组织灌注的潜在改善与与严重高血压相关的出血性转化和/或细胞*性水肿和心肺并发症的风险增加。血压管理应个体化，考虑患者是否接受过再灌注治疗，以及血运重建程度和灌注状态。AHA/ASA指南建议未接受IV-tPA或EVT治疗的患者在前24-48小时内出现允许性高血压(Bp≦/mmHg)。然而，建议在IV-tPA之前将血压降至/mmHg以下，以降低梗死组织的溶栓相关出血性转化的风险。
高血压和低血压均与AIS术后较差的预后相关。在一项对例前循环卒中患者的回顾性研究中，EVT后24小时最大收缩压升高与90天的功能结局恶化和较高的出血性并发症发生率独立相关。此外，应用回顾性队列研究包括成人前循环中风患者行EVT的随机临床试验调查发现平均动脉压阈值和持续时间(70毫米汞柱超过10min和90毫米汞柱超过45min)与不良预后有关。在最近的一项随机对照试验中，与标准治疗(-mmHg)相比，EVT成功后的强化收缩压管理(-mmHg)并没有降低24-36小时的影像学实质内出血率。值得注意的是，这些发现仅适用于手术结束时再灌注成功和操作结束时收缩压mmHg的患者。目前在缺乏明确的证据情况下，EVT后前24h收缩压通常维持mmHg，但个体化的目标取决于血管重建的程度，侧支血流，梗死的程度和心脏和肾脏并发症情况。
AIS后的症状性低血压应作为急症事项进行治疗，但没有数据支持使用诱导高血压或选择血管升压药或正性肌力药物。低血容量血症最初应采用血流动力学指导下的液体治疗，避免使用低渗溶液，也应避免不必要地使用血管升压药。
取栓术后神经功能恶化
EVT后或静脉溶栓后神经功能恶化(ND)，定义为美国国立卫生研究院中风量表(NIHSS)或在24小时内下降大于等于2分或4分，ND与延长住院、更糟糕的功能预后、增加死亡率有关。早发ND定义为NIHSS评分在前24小时内增加大于等于4，约占10%-40%。约20%的ND病例可归因于颅内出血和恶性脑水肿，而其他原因包括再灌注不足导致的缺血进展、再闭塞、血栓扩大或缺血半暗带的扩大，以及手术并发症。早期复发性缺血性卒中(独立动脉区域缺血性卒中的临床和影像学证据)约占ND病例的2.6%，被认为是由溶栓诱导的心内或动脉血栓碎片导致的新栓塞事件引起的。神经系统状态的恶化也可能是由于谵妄，可影响10%-30%的卒中后急性期患者。据报道，高达3.14%的患者在急性再灌注治疗的7天内出现癫痫发作，也可能导致ND，全身性的异常，如高血糖、代谢紊乱或感染也可导致ND。
密切监测和频繁评估NIHSS评分是检测ND的关键。此外，还应采用四-评估测试和ICU意识评估方法来检测谵妄。结合适当的诊断成像和脑电图通常是必要的，以确定ND的病因。常规非增强CT可在中风发病后3-6小时可见脑梗死的早期体征。双能计算机断层扫描可以改善早期梗死的检测，区分EVT后急性脑出血的造影剂增强和小钙化，并检测血栓持续或早期再血栓形成，而不需要额外的造影剂。在磁共振成像上存在一个大的弥散加权病变可能预测恶性脑水肿。
预防低血容量、低血糖和高血压、防止高血糖和高热是保证侧枝预防ND的主要目标。注意氧合、液体、感染预防、温度管理、血栓预防和生化参数是必要的(表2)。抗血小板药物用于降低卒中复发的风险和严重程度。不推荐预防性抗惊厥治疗，尽管出现癫痫发作的患者需要及时治疗。卒中后出血性转化的严重程度可能从梗死组织区域内的瘀点到引起肿块效应的实质血肿(图1)。较大的症状性出血需要积极处理凝血功能障碍和高血压，而点状出血通常可以观察。不推荐常规手术减压。
AIS后的细胞*性脑水肿对类固醇、过度通气或高渗透药物无反应。由于颈内动脉或近端大脑中动脉(MCA)闭塞引起的半球梗死，尽管进行了最大程度的药物治疗，但仍可导致显著的脑水肿，导致颅内高压、脑疝和死亡。这通常被称为“恶性”MCA梗死，因为它有的危及生命的风险(图2)。早期的随机对照试验表明，如果恶性MCA梗死患者年龄为60岁，与最佳的内科治疗相比，去骨瓣减压术对死亡率有好处，尽管他们没有显示幸存者的功能预后改善。考虑到目前基于随机研究和meta分析的证据，建议小于60岁患者在恶性MCA梗死48小时内早期行去骨瓣减压术，以降低死亡和重大残疾的风险(改良Rankin评分[mRS]4-5)。在大于60岁患者中，去骨瓣减压术可提高生存率，但有严重残疾(mRS4-5);如果在症状出现后48小时后进行，在这个年龄组中，去骨瓣减压术并不优于内科治疗。
经颅多普勒超声在卒中经颅多普勒(TCD)超声中的作用
TCD允许床边、无创的脑血流动力学评估。TCD在AIS患者中的应用包括：
(1)评估和再通监测——根据Cochrane最近的分析：经颅彩色多普勒能准确判断或排除颅内动脉闭塞或狭窄，且敏感性和特异性为95%。再通可以通过血管内流动的影像或流速的改善来推断。
(2)预后-AIS后6小时正常的TCD波形模式是早期改善的独立预测因子，而MCA卒中后12小时内的流速30cm/s与恢复不良相关。此外，卒中发病6小时内的MCA闭塞可预测出血性转化，其阳性预测值为72%。微栓子的存在可独立预测早期缺血性复发。
(3)侧支血流评估-侧支增强策略对于恢复缺血脑区内的血流非常重要。在有血流动力学意义的颅外颈内动脉疾病的患者中，同侧MCA的平均血流速度降低，血流加速度降低和搏动性降低。侧支化表示对侧和后循环动脉的血流速度随速度增加，同侧大脑前动脉和/或眼动脉的血流梯度增加和血流逆转(图3)。
(4)颅内动脉狭窄的检测-识别颅内动脉狭窄对AIS患者有预防进一步的缺血性损伤的治疗意义。虽然TCD能可靠地识别出高级别狭窄，但其在诊断低级别狭窄中的作用尚不清楚。颅内狭窄的TCD特征是病灶上游的血流流速降低，脉压增加，病灶下游的血流异常增加。
(5)微栓子检测-EVT成功后的微栓子可起源于颈动脉或心脏来源的动脉粥样硬化病变。它们是90天内复发栓塞事件的独立指标，可以指导高危患者的药物治疗，尽管它们与不良预后的关系最近受到质疑。
(6)右至左分流的检测-在隐源性卒中患者中，右至左分流可能是缺血性卒中的危险因素。与经食管超声心动图是一项“气泡研究”，涉及注射搅拌生理盐水，TCD检测脑循环微栓子，检测卵圆孔未闭的敏感性为95%，特异性为75%。
(7)大脑自动调节的评估-对溶栓治疗无反应的AIS患者的大脑自动调节受损。TCD可以实现AIS后自动调节引导下的血流动力学管理和预后评估。近红外光谱可能比TCD更容易使用，并且使用近红外光谱连续估计最佳血压和大脑自动调节极限的可行性已被证实。结论在预计中的是：超过个体的自动调节阈值与出血性转化和更差的功能预后相关，而血压低于大脑自动调节的下限与更大的梗死进展相关。
虽然TCD在AIS分诊、治疗和预后预测方面有临床相关的应用，但它主要依赖于专家对TCD波形的解释。当没有相应专家的情况下，需要使用自动化分析技术。
伦理问题
AIS的管理提出了几个伦理问题。与中风相关的认知缺陷会限制患者对自己的治疗做出知情和理性的决策能力，而沟通能力障碍会影响他们表达这些决策的能力。在缺乏明确的先进指示的情况下，家庭成员和临床医生对患者意愿的解释往往不能准确获得对个人在特定情况下会选择什么的答案。
两种有创的干预措施值得特别讨论：机械通气和去骨瓣减压术。需要机械通气与AIS术后的预后较差相关。在最近的一项多中心研究中，包括年至年接受机械通气的AIS患者，ICU、住院和1年生存率分别为46.6%、37.2%和30.2%。虽然这些数据可能导致不愿为某些群体提供机械通气，如老年人或严重中风患者，但任何亚组中风患者系统停止机械通气是不合理的。大多数关于AIS术后机械通气的预后研究已经结束、过时且质量差，目前尚不清楚是什么导致一些通气AIS患者的预后不良，而其他患者继续取得良好的恢复。重症监护中的卒中预后是一项前瞻性的多中心队列研究，将调查需要机械通气的AIS患者1年的预后、伦理问题和治疗方法，试图确定谁可能从延长机械通气中获益。
去骨瓣减压术是降低恶性MCA梗死患者颅内压严重升高和死亡率的有效干预措施，但同时伴有中度或重度残疾的生存风险。尽管临床试验报告了小于60岁的AIS患者去骨瓣减压术后良好结局率高，但临床研究中“有利”结果的定义(mRS≧4)可能不能反映患者的真实预期预后。被归类为mRS≧4的人在没有帮助的情况下无法行走或满足自己的身体需求;尽管人们对残疾水平的态度差异很大，但许多人不会发现这种程度的残疾是一个好的结果(对他们来说)。然而，对许多人来说，最重要的是整体生活质量(而不是孤立的功能结果)，患者对幸福感和生活满意度的感知往往与他们的客观健康状况不一致。许多人似乎适应了改变生活的事件，并随后接受了一定程度的残疾，他们以前会认为这是不可接受的。
如果病人和照顾者的偏好不考虑之前的时间敏感的干预措施如去骨瓣减压术，一方面幸存者可能产生重大风险的结果被认为是不可接受的，另一方面，不提供救命的干预措施可能有利于患者自己的价值观。决策应基于治疗方案的可能导致的预后、延长的恢复时间、潜在的术后生活质量和对终身治疗的需求。
结论
有效的再灌注策略，包括tPA和EVT，在过去的十年中已经彻底改变了AIS的治疗，根据目前先进的神经影像学标准，现在这些措施可以在延长的时间窗内、以及那些以前不建议进行干预的患者中实施。继发性全身损伤，如低血压和高血压、高血糖和高热，可扩大脑缺血的区域，必须预防或纠正，以减少梗死进展。一系列的药物、血管内和手术策略，如果及时和一致地应用，可以改善长期中风患者的预后。
浙大杭州市一重症