笔者最近几天遇到1例感染伴低白蛋白血症的患儿，特分享如下。
1.病例回顾
患儿，女，1岁，因「发热2天，精神萎靡1天」入院。
查体:T39.5℃，发育营养可，神志清，精神差。皮肤粘膜无*染、浮肿、皮疹等；咽充血，双侧扁桃体I°肿大；呼吸促，三凹征（-），无咳喘、吐泻等；双侧呼吸动度相等，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心率次/分，心律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，肝脾肋下未及。
辅助检查：血常规WBC10.65x/L，N79.3%，L12.1%，HGBg/L，PLTx/L；血生化检查ALT59.1U/L，AST76U/L，TP41.8g/L，A28.9g/L，G12.9g/L，PA61mg/L，TBIL12.6umol/L，DBIL8.7umol/L，CKU/L，CK-MB23.3U/L，BUN2.76mmol/L，Cr19umol/L，PCT36.13ng/ml，CRP62.6mg/dl，胸片示双肺下野见斑片状模糊阴影。
初步诊断:（1）脓*症；（2）支气管肺炎（3）低白蛋白血症。
治疗措施：监测生命体征，完善血液细菌培养、腹部彩超，头颅CT等检查，予以美罗培南抗感染、退热、激素抑制过度炎症反应、补液防治脓*症休克等治疗。
疑点：患儿发热高达39.7℃，伴精神萎靡，轻度肝损害，炎症指标异常（PCT和CRP增高、PA明显降低），胸片见片影，患儿脓*症和支气管肺炎的诊断明确，但是低白蛋白血症是什么原因引起的呢？
2.患儿低白蛋白血症的原因是什么？
（1）儿童低白蛋白血症的常见原因
（2）结合本患儿病史分析
排出增多：患儿多次行尿常规检查，尿蛋白（-）。家长否认长期腹泻等病史，患儿无烧伤及皮炎大量皮肤渗液表现，可除外排出增多的原因；
分布异常：患儿有毛细血管渗漏综合征的病因-脓*症，但肢体皮肤无水肿，查体无腹胀、行腹腔彩超检查未见腹水，胸片未见胸腔积液，分布异常也可以除外；
本患儿目前感染较重，有肝脏损害（轻度的ALT和AST增高）导致合成功能低下，近2天进食较差，营养物质缺乏，处于应激的高代谢期，有发热等消耗增加等造成低白蛋白血症的原因存在，而这些原因都是脓*症引起的。所以患儿的低白蛋白血症是脓*症造成的。
3.病情转归
患儿入院第3天体温降至正常，精神好转，复查肝功及炎症指标ALT31.2U/L，AST33.2U/L，A33g/L，G18.5g/L，PCT3.09ng/ml，CRP11.4mg/dl；第5天血培养结果示无细菌生长；第7天复查上述指标ALT30.2U/L，AST31.2U/L，A38g/L，G19.3g/L，CRP1.3mg/dl，PCT0.41ng/ml。
随着感染控制，脓*症的好转，患儿白蛋白逐渐恢复正常，炎症指标逐渐下降到正常，最终住院10天痊愈。
4.白蛋白在儿科的应用
（1）新生儿高胆红素血症
新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识指出，如果生后数天的新生儿血清胆红素接近换血水平，且血清白蛋白＜25g/L，可补充人血白蛋白1g/kg，以增加胆红素与白蛋白的联接，减少血液中的游离胆红素；
胆红素与白蛋白的比值B:A(mg/dL：g/dL)＜4.4的情况下，胆红素容易与白蛋白联接，而＞8.8的时候容易游离出来和神经细胞联接，所以B:A＞4.4作为应用白蛋白的指证；
输注人血白蛋白的浓度以5%为宜,20%的白蛋白可采用5%葡萄糖注射液或生理盐水稀释到5%。
（2）严重的低白蛋白血症
血浆白蛋白＜25g/L，影响机体抗炎、抗氧化、保护血管内皮细胞等功能，或者低白蛋白血症影响血管内外液体交换造成的水肿、腹水、胸腔积液，可以输注人血白蛋白；
白蛋白剂量公式：所需剂量（g）=（期望达到白蛋白水平-现有水平）（g/L）×2×血浆容量（L），其中乘2是由于考虑到通常存在组织间隙内白蛋白的缺乏状态,组织间隙将吸收所输白蛋白剂量的一半左右；
纠正低白蛋白水肿的白蛋白浓度以高渗为佳，可以不稀释或者稀释到10%。
（3）休克时用来扩容
年中国儿童脓*性休克专家共识推荐生理盐水扩容作为首选，如果生理盐水在1小时内达到40～60ml/kg休克无好转或者存在毛细血管渗漏或低蛋白血症者，可给与白蛋白输注，浓度5%，量大约10～15ml/kg，（每克白蛋白约增加循环血量20ml左右），接近成人体重的儿童每次～ml，如果同时存在低白蛋白血症，可以纠正低白蛋白血症为输注目标。
（4）脑水肿或脑损伤降低颅压高压
在脑水肿或者脑损伤应用甘露醇降颅压效果不明显时，可以予以白蛋白静滴降颅压，5%的白蛋白每次10～15ml/kg,维持血清白蛋白水平在5～6g/L之间。
本文作者：医院儿科鹿欣玫
编辑：周萌萌
题图：shutterstock
投稿邮箱：zhoumm
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参考文献
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[2]韩涛,邓秋明,万献尧.脓*症患者低白蛋白血症研究进展[J].中华医学杂志,,97(3):-.
[3]王亮,马晓春.白蛋白，最熟悉的陌生人[J].中华内科杂志,53(9):-.
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