《BMCCancer》杂志年2月24日在线发表广州医院的JunyiFu,JiaminZeng,MinyiHuang,等撰写的《初始主要的与术后的伽玛刀放射外科治疗颅内良性脑膜瘤:匹配队列回顾性研究。Primaryversuspostoperativegammakniferadiosurgeryforintracranialbenignmeningiomas:amatchedcohortretrospectivestudy》（doi:10./s---w.）。
目的:
脑膜瘤是最常见的颅内非恶性肿瘤，约占颅内肿瘤、的37.6%。在记录在案的世界卫生组织分级中，80.5%为I级。对于一些良性脑膜瘤(如颅底脑膜瘤)，肿瘤生长速度缓慢，平均肿瘤体积倍增时间约为8年。然而，良性脑膜瘤的治疗具有挑战性。对于所有WHO分级的脑膜瘤，如果需要治疗，应考虑手术切除作为首选治疗方案。有些患者仅通过手术切除是可以治愈的，特别是对在有利位置的良性肿瘤。对于位置不利的肿瘤(如颅底肿瘤、靠近血管或神经结构的肿瘤)，完整的手术切除是复杂的，可能会引起严重的并发症。伽玛刀放射外科治疗(GKRS)是一种创伤小、并发症发生率低的治疗方法，比手术切除更有吸引力。在一项来自国际立体定向放射外科学会的系统综述、荟萃分析和实践指南中，立体定向放射外科(SRS)在以下情况下被推荐:1)无法完成或不适合完全切除；2)作为无症状或有轻度症状的脑膜瘤的主要治疗方法;3)用于术后复发或进展的肿瘤。SRS治疗的WHOI级脑膜瘤，5年和10年的无进展生存率(PFS)分别为85-%(中位数，89%)和53-%(中位数，85%)，*性较低。有几项研究报道，既往手术与较差的局部控制有关。El-Khatib等发现，与介绍辅助或补救性SRS相比，介绍初始主要SRS治疗的患者的PFS更好。Pollock等和Sheehan等也发现既往手术对肿瘤控制有不利影响。然而，Kim等没有发现既往手术与肿瘤控制之间的任何关系。到目前为止，初始主要的GKRS与术后GKRS治疗良性脑膜瘤的有效性仍存在争议。因此，为了比较初始主要的GKRS与术后GKRS治疗良性脑膜瘤的疗效，我们进行了一项匹配队列回顾性研究
本研究的目的旨在探讨伽玛刀放射外科(GKRS)治疗良性脑膜瘤的长期效果。
方法:
对例应用GKRS治疗的脑膜瘤患者进行回顾性分析。术后GKRS组患者与初始主要的（primary）GKRS组患者按1:1比例匹配。
GKRS治疗采用Leksell伽玛刀。年4月前所有患者均采用B型伽玛刀治疗，年4月至今使用Perfexion性组。局麻后安装LeksellG型立体定向架，再注射对比剂后立体定向MRI成像，获得肿瘤精确的成像数据，勾画靶区。GKRS治疗方案由经验丰富的神经外科医生、医学物理师和放射肿瘤学家设计。本研究中所有患者均接受单次GKRS治疗。
在倾向性评分匹配后，研究人群为名患者，包括初始主要GKRS组(n=61)和术后GKRS组(n=61)(图1)。每组17例(27.9%)男性。初始主要GKRS组和术后GKRS组平均年龄分别为46.8岁和47.6岁。初始主要GKRS组和术后GKRS组非颅底肿瘤分别为22例(36.1%)和21例(34.4%)。初始主要GKRS组组中，中位基线最大肿瘤直径、基线肿瘤体积、边缘剂量、最大剂量和处方等剂量线分别为34.8mm、13.1ml、13.0Gy、32.5Gy和40%。手术GKRS组中，中位基线最大肿瘤直径为35.3mm，基线肿瘤体积为12.5ml，边缘剂量为13.0Gy，最大剂量为33.0Gy，处方等剂量线为40%。术后GKRS组有较多症状性肿瘤(p0.)。两组的其他基线和治疗特征相似(表1)。
结果:
共例患者，其中初始主要的（primary）GKRS组61例，术后GKRS组61例。在中位随访72.5个月(24.2-.5)后,34例(27.9%)患者出现放射影像学进展。放射影像学进展的中位时间为85.1个月(20.7-.1)。在1、3、5和10年的放射影像学无进展生存率(PFS)分别为%、93%、87%和49%。31例(25.4%)出现临床进展。在1、3、5和10年的临床无进展生存率分别为92%、89%、84%和60%。联合组中，只有最大直径≥50mm与影像学(p=0.)和临床无进展生存率(PFS)(危险比
讨论
虽然手术切除是脑膜瘤的主要治疗方法，但由于手术部位、并存疾病或高龄等原因，手术切除并不适合所有患者。然而，GKRS可以作为初始主要的和为术后残留或复发的脑膜瘤提供替代治疗。
手术切除的优点和局限性
手术切除具有肿瘤切除速度快、症状减轻、病理诊断准确等优点。然而，手术切除是一种侵袭性的方法，高度依赖于肿瘤的位置，可带来显著的并发症发生率和死亡率。Naslund等报道，无症状脑膜瘤患者手术切除后30天并发症的发生率显著高于术前，且不太可能全职工作。在一项34例颅底脑膜瘤的研究中，10例(29.4%)患者发生手术并发症，1例死亡。在本研究的术后GKRS组中，15例(24.6%)患者在手术切除后出现新的或恶化的神经症状或体征。然而，目前神经外科医生认识到要提供更好的生活质量和先进的神经外科护理的重要性，最大限度的安全切除、低并发症发生率和保留神经功能是目标。
肿瘤控制及相关因素
最近的研究报告，SRS治疗的WHOI级脑膜瘤的无进展生存率(PFS)分别为85-%(中位数，89%)和53-%(中位数，85%)，分别为5年和10年。Hasegawa等报道了67例≧65岁接受SRS治疗良性脑膜瘤患者的结果，5年和10年的局部肿瘤精算率分别为86%和72%。
既往手术与局部肿瘤控制失败显著相关。在Starke等的一项研究中，75例接受SRS治疗的大的颅底脑膜瘤(8cm3)患者5年和10年的PFS分别为88.6%和77.2%。有颅神经障碍、放疗史和TV14cm3是与肿瘤进展相关的协变量。在Azar等的一项研究中，应用GKRS治疗例蝶骨斜坡脑膜瘤。5年无进展生存率为56.6%。较年轻的年龄和较低的肿瘤体积是无进展生存率的主要预后因素。在一些研究中也有报道其他危险因素如男性、肿瘤边缘剂量、GKRS治疗前Karnofsky一般表现量表（PerformanceScale评分）、位于矢状窦旁/镰旁/凸面区域的肿瘤与肿瘤进展相关。然而，Kim等和Ge等没有发现SRS治疗后既往手术与肿瘤控制之间的任何关系。因此，初始主要的SRS是否优于术后SRS仍存在争议。
在目前的研究中,肿瘤最大直径和肿瘤体积的中位数是35毫米和12.8毫升。PFS在5年和10年分别为87%,和49%,略低于Hasegawa的研究等。Starke等。,但高于Azar等的研究。可能是由于我们的研究中肿瘤体积较大，导致肿瘤控制率降低。两组最大直径≧50mm与肿瘤放射影像学显著进展相关。术后GKRS组肿瘤放射影像学进展率略高于初始主要GKRS组(32.8%VS23.0%)。经logrank检验，差异无统计学意义(p=0.)。在我们的研究中，既往手术没有对肿瘤控制率产生不利影响。结果与Kim等和Ge等的研究结果相似。
一些研究调查了大型脑膜瘤的分阶段或多次SRS。Marchetti等报告了例接受多次SRS的患者。处方中位剂量为25Gy，分3-5次照射。5年和8年的无进展生存率分别为93%和90%，高于我们的研究。然而，对于脑膜瘤，中位44个月的短期随访可能不够。Iwai等报道了27例大颅底脑膜瘤患者分期GKRS治疗的结果。中位肿瘤直径39.4mm，体积27.5cm3。5年、10年和15年PFS分别为78%、70%和70%。几项研究报道大分割立体定向放疗(HFRT)治疗大型脑膜瘤。尽管患者数量有限，但两项研究表明，HSRT治疗的患者可能有较好的肿瘤控制率。Han等报道了70例大型脑膜瘤患者(10cm3)。与单次GKRS组相比，HFRT组提供了更高的PFS率(92.9%vs.88.1%)，但没有差异(P=0.)。HFRT组的并发症发生率低于单次GKRS组(P=0.)。Manabe等的另一项研究。没有发现5次分割HFRT和单次SRS治疗之间的PFS有任何差异。因此，到目前为止，HFRT的安全性和有效性仍不确定。需要更高层次的证据。
临床结果及相关因素
既往研究报道中位神经系统恶化率为7.4%(范围为0%-13.3%)。在Gupta等的研究中，例接受GKRS治疗的无症状脑膜瘤患者的5年和10年症状精算控制分别为86%和70%。在Ge等的研究中，GKRS治疗后7例(5.4%)神经症状或体征恶化。肿瘤体积≧10cm3和GKRS治疗前颅神经功能障碍是与神经症状或恶化迹象相关的危险因素。在本研究中，31例(25.4%)患者出现临床进展。临床进展的原因包括肿瘤放射影像学进展、症状性放射性脑水肿、远处失效，GKRS治疗5年和10年的临床无进展生存率分别为84%和60%。多因素分析显示，联合组最大肿瘤直径(≧50mm)与临床PFS显著相关(p=0.)。经log-rank检验，GKRS组与术后GKRS组临床PFS比较，差异无统计学意义。本研究中神经症状或体征的发生率高于Ge等人的研究(25.4%VS5.4%)。这是因为我们的研究中肿瘤更大，而且随访时间更长。
与辐射有关的不良影响
既往研究报道中位SRS治疗相关*性发生率为8.0%(范围为2.5%-34.6%)。据报道，与SRS治疗相关*性相关的因素包括:肿瘤位于前颅窝、非基底部位、无既往手术、目前的治疗前PTE、较高的边缘剂量、肿瘤体积10毫升，年龄60岁。Hasegawa等的研究中，肿瘤中位边缘剂量为16Gy，肿瘤体积为4.9(范围，0.7-22.9)cm3。9例患者出现轻度或中度不良事件(13.4%)。在单因素分析中，高边缘剂量与不良反应显著相关。Pollock等的研究中，中位变缘剂量为16Gy，肿瘤体积为7.3cm3。45例(11%)患者出现永久性放射相关并发症。肿瘤体积增大和肿瘤位于矢状窦旁/镰旁/凸面是与放射相关并发症相关的危险因素。在Seo等的研究中，肿瘤中位体积为4.35cm3，边缘剂量为14Gy。在36例(8.5%)患者中发现有症状的PTE，与PTE不良相关的危险因素是GKRS前存在PTE(P0.)。永久性并发症发生率为4%。在目前的研究中，25例(20.5%)患者发生与GKRS相关的不良反应，包括颅神经（CN）功能障碍(n=2)，记忆减退(n=1)或癫痫发作(n=1)，以及放射性脑水肿(n=21)。本研究中GKRS相关不良反应的发生率略高于其他研究。这可能是由于本研究中有许多较大的脑膜瘤。放射致水肿是最常见的放射相关不良反应，占15%-28%[28,29,31,32,]。一些危险因素，如矢状窦旁位置、矢状窦闭塞、既往存在的PTE、肿瘤体积、辐射剂量和半球肿瘤位置等已被报道与PTE相关32,]。在Hasegawa等的一项研究中，以GKRS作为初始治疗的患者出现症状性辐射诱发水肿的发生率显著较高。较少的既往治疗和低剂量与辐射诱发水肿显著相关。在Cai等的研究中，在例SRS治疗的脑膜瘤中，45例(24.7%)发生SRS后PTE。多因素分析显示，初始主要的GKRS和联合组中，非颅底肿瘤和既往存在的PTE与放射致水肿显著相关。术后GKRS组未发现与放射性脑水肿相关的危险因素。
结论:
在这项长期的回顾性匹配队列研究中，我们发现与术后GKRS相比，初始主要的GKRS可以提供类似的放射影像学和临床结果，以及类似的并发症发生率。肿瘤控制率为72.1%。临床进展率为25.1%。与GKRS治疗相关不良反应发生率为20.5%。
由于本研究中有很多较大的肿瘤，10年PFS率为49%，相对较低。因此，提高大肿瘤的肿瘤控制率还需要进一步的研究。
综上所述，与术后GKRS相比，初始主要GKRS具有相似的影像学和临床结果，并发症发生率也相似。对于部分(无症状或轻度症状肿瘤；不宜手术切除部位的；如果有并存疾病或高龄的)良性脑膜瘤患者，GKRS可能是一种替代性初始主要治疗方法。
伽玛刀张南大夫