超时间窗溶栓，
能否获益需利用影像学检查回顾缺血性卒中的静脉溶栓历史，延长治疗时间窗一直是神经科医生努力的方向。溶栓时间窗从3小时到4.5小时，再到4.5-9小时，溶栓时间窗的扩展，并非是简单的、盲目的扩大，而是基于客观的影像学标准。不同影像学检查，为急性缺血性卒中提供了不同程度的溶栓相关信息。通过CT平扫，我们能够筛选出的卒中患者，溶栓时间窗最长只能到4.5小时。既往研究显示，基于CT平扫，纳入发病6小时内的患者进行静脉溶栓治疗，并没有看到溶栓获益。CT平扫给我们提供的信息量非常有限。如果想进一步扩展溶栓时间窗，我们需要借助多模态影像学检查，对患者进行组织学评估。我们需要看到急性缺血性卒中患者存在缺血半暗带，且脑梗死核心比较小。符合这样的客观证据，患者才可能从超溶栓时间窗的溶栓中获益。降低出血转化风险，严格把握溶栓适应证
对于临床医生而言，降低溶栓出血转化风险的策略，最重要的一条是严格掌握溶栓的适应证和禁忌证，我们简称为“入排标准”。指南制定的这些入排标准，充分考虑到了患者的出血风险。例如，3小时内重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓的禁忌证，明确提到“既往颅内出血史”、“头CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积＞1/3大脑中动脉供血区）”等17条禁忌证[1]。这些禁忌证需牢牢掌握，如果违反，就有可能就带来恶性的后果。对于严格掌握了入排标准的患者，仍然有1%-2%的患者会发生症状性颅内出血，这一部分目前来看，是治疗本身决定的，无法避免。确实没有更好的方法来预测哪些人真正会发生出血，这也是世界性的难题。因此，对于临床医生来讲，最重要的就是掌握入排标准，并且在临床中严格的执行。溶栓治疗可以形象的比作走钢丝，需要达到治疗和风险的平衡：患者既要获得再灌注，又要最大限度减少出血。有效的溶栓治疗，就有可能带来再灌注损伤，血脑屏障的破坏，引起出血，然而并非所有的出血转化都需要担心。临床上，通常把出血转化分为出血性脑梗死（hemorrhagicinfarction,HI）和脑实质出血（parenchymalhemorrhage,PH）。HI1型为梗死区点状微出血；H12型为梗死区内融合片状出血。PH1型为血肿小于梗死面积的30％，无占位效应；PH2型血肿超过梗死面积的30％，有明显的占位效应或有梗死灶以外的出血[2]。HI型出血没有引起病人症状的明显加重，是可以接受的，也不用太过担心。并且这些小的出血不影响后续的抗栓治疗。需要担心的是面积较大的出血，比如上述PH2型出血，甚至会引起脑水肿。这类出血一旦发生。死亡率较高，总体预后较差，如果危及生命，还需要请神经外科进行手术治疗。静脉溶栓，未来