王新友
医院
关键词
肺癌脑转移、吉非替尼、TM、奥希替尼、完全缓解
//摘要
女性患者，因头晕头痛就诊，行ＣＴ及ＭＲＩ、ＰＥＴ/ＣＴ等检查诊断肺癌伴脑转移，行肺穿刺活检病理确诊为肺腺癌。基因表达为EGFR19外显子缺失突变型，使用吉非替尼治疗效差且药物性皮疹严重，仅用药10天即无法耐受而停药。
由于吉非替尼治疗时间短暂，改用奥希替尼作为一线治疗后疗效非常显著，仅服药15天就临床症状消失，PS评分0，影像学PR。继续用药，病情进一步好转，病灶稳定，持续PR。
病案资料
患者女性，33岁，于年02月09日因“头痛”来我院神经内科就诊，行颅脑CT检查发现右侧半卵圆区、左侧额叶及颞叶多发占位病变，考虑“脑转移瘤伴有出血”，加做了颅脑MRI检查提示脑内病变与ＣＴ检查结果相符。医院行PET-CT检查提示“左肺恶性肿瘤伴全身多发转移（头、躯干骨、纵膈淋巴结）、双侧大脑半球内见多发大片装低密度水肿影、伴邻近脑实质、左侧脑室受压，大脑中线结构扭曲变形。”予脱水、护脑等对症支持治疗后症状好转出院，当时建议其行肺结节病理活检确诊，因患者及家属无法接受患癌的事实而拒绝穿刺活检。出院后患者生活质量可，未作抗肿瘤治疗。
一个月后患者再次出现头晕、头痛伴活动后气促症状再次住院。-03-10颅脑MR平扫检查见原脑内多发转移瘤病灶与一个月前发病时大致相仿，但新出现了顶部颅骨转移瘤。左侧颞部肿块最大为21mm×13mm,左额叶肿块最大者为28mm×18mm。肿瘤标志物，CEA31.68ng/ml、CA数值：60.80U/ml、CA数值：59.44U/ml。于-03-11在B超定位下行肺肿物穿刺活检，术后病理提示“浸润性腺癌伴腺泡状与实体状特征，相当于中至低分化行腺癌”，并行EGFR基因检测发现有19外显子缺失突变，没有TM突变。
明确诊断：左肺腺癌Ｔ3Ｎ2Ｍ1(脑)Ⅳb期 EGFRm19外显子缺失突变型、脑部继发恶性肿瘤、PS评分3分。根据患者肺癌的分期及基因分子亚型，治疗上考虑靶向治疗为方向,联合放疗等局疗治疗。由于脑内病灶为多发转移，考虑全脑放疗引起放射性脑病的后遗症稍严重，会较大的影响病人的生活质量，同时从病人的基因细分亚型（EGFRm19外显子缺失突变型、脑转移型）方面考虑最适合的一线治疗是奥希替尼，基于奥希替尼强大的入脑能力，脑部放疗暂时可不考虑，考虑先予靶向治疗为主。将病情及治疗方案跟病人及家属沟通后，其表示不考虑行放疗，但同时表示其经济能力有限，负担不起自费的一线奥希替尼治疗。
我们根据肺癌诊疗指南的指导予患者3月23开始服用“吉非替尼”靶向治疗，用药后出现较明显的药物性皮疹及头痛症状加重，服药仅十天就因无法耐受副作用于4月3日停用吉非替尼。
治疗重新回到原点：①脑部放疗、②换阿法替尼+小分子抗血管生成药（Ａ+Ｔ方案）③奥希替尼④化疗等方案，病人表示副作用太严重不接受化疗与Ａ+Ｔ方案，态度坚决，而放疗与奥希替尼因为经济原因承受不起治疗费用，病人非常的无助与绝望，而在患者痛苦的挣扎之中，其病情逐渐加重。在-05-13因暴发性头痛急查颅脑ＣＴ提示脑转移瘤增大，脑水肿明显加重，治疗上用盐酸羟考酮缓释片止痛及甘露醇脱水。
经过衡量，患者于-05-30开始接受“奥希替尼”靶向治疗，服药当天患者就感觉症状明显减轻，服药五天后已没有任何头痛症状，停用止痛药，服药一周后停用甘露醇，患者头痛、恶心呕吐、活动后气促等症状完全消失，体力状态评分恢复0分。-06-15复查颅脑CT检查结果与-5-13片对比：左侧额叶及右侧卵圆区低密度灶范围较前明显缩小，右侧颞叶低密度影较前缩小，余所见大致相若。肺Ca病灶与-5-13片对比，所见大致相若。疗效评价显示临床症状消失，PS评分0，影像学PR。出院回家服药，分别于-07-28、-08-28、-10-23回院复查，患者症状没有再发，影像学提示脑水肿完全消失，肿瘤病灶持续PR。
最近一次复查-10-23脑MRI提示：左侧颞部肿块最大为12mm×7mm,左额叶肿块最大者为15mm×10mm。没有脑水肿，病灶PR后持续稳定。患者目前病情稳定，持续服药中，生活正常。
讨论
肺癌已被公认为发病率与死亡率都居第一位的恶性肿瘤，严重危害着我国人民的身心健康，恶性肿瘤特别是中晚期恶性肿瘤的治疗已从既往手术、放疗、化疗的三步模式发展到了精准治疗模式，这其中，肺癌靶点的研究、发现及肺癌靶向药物的研发与临床疗效，一直是抗癌世界精准治疗的引领者与风向标。
从以吉非替尼、厄洛替尼等为代表的第一代EGFR-TKI药物，到以奥希替尼等为代表的第三代EGFR-TKI药物，肺癌靶向精准治疗已非常成熟与规范。随着更多研究数据的不断公布，精准治疗不断的得到完善与发展。
年第十七届全国肺癌高峰论坛上吴一龙教授总结出的十点专家共识其中之一：需要细分EGFR敏感突变的两个亚型（exon19和exon21LR）和是否伴有脑转移，分别给与不同的治疗：①对于exon19缺失，优先推荐Osimertinib或Afatinib；②对于exon21L突变，优先推荐da