导语：门静脉高压是指门静脉系统（肠系膜上、脾静脉）血液回流障碍，导致门静脉系统压力持续性升高，从而引起一组相关的临床综合征。临床上主要由肝硬化所引起，且多表现为脾大（大部分患者伴随脾功能亢进）、胸腹水（部分患者为顽固性）、食管胃底静脉曲张等。其中曲张的食管胃底静脉尤为凶险，一旦破裂未得到及时救治时可能会危及到患者的生命。
01经颈静脉肝内门体静脉分流术术后肝性脑病的发病机制复杂，需了解
肝性脑病的发病机制学说诸多，尚未形成统一定论。目前国内外比较认可的学说包括：假性神经递质学说、γ氨中毒学说、氨基丁酸/苯二氮卓受体学说、炎症介质学说、脑干网状系统功能紊乱、氨基酸失衡学说以及锰中毒学说。肝性脑病的发生可能与其中一种学说有关，也可能是多种学说相互协同影响。
1、经颈静脉肝内门体静脉分流术术后门静脉血直接回流到体循环
在正常机体中，肝脏对来源于肠道吸收的含氮物质进行代谢解毒，以维持机体内氨的生成和清除动态平衡。肝硬化门静脉高压患者在接受经颈静脉肝内门体静脉分流术术治疗后，肠道吸收的大量含氮物质未经肝脏代谢，直接回流到体循环，会在短时间内引起患者体内血氨水平的急剧升高。
当血氨达到一定的浓度时，可以透过血脑屏障，而此部分血氨可由星形胶质细胞将其化为谷氨酰胺，从而使得颅内谷氨酰胺水平升高，高谷氨酰胺水平又可以正反馈于此通路，使得星形胶质细胞肿胀。
导致细胞内渗透压升高、脑水肿、颅内高压，最终引起脑功能紊乱。一些学者研究发现，经颈静脉肝内门体静脉分流术术中使用的支架直径越大，分流量就越大，当脑内未经过肝脏代谢的含氮物质超过中枢神经系统处理时，就会引发肝性脑病。
2、经颈静脉肝内门体静脉分流术术后肝脏血流动力学改变
在正常机体中，门静脉是肝脏主要的营养供给血管，而经颈静脉肝内门体静脉分流术术后由于门静脉血不经肝脏直接回流到了体循环，故肝脏营养供应不足、肝功能受损。肝功能受损又会导致肝脏对含氮物质代谢解毒能力的下降，故进一步使得机体内血氨浓度增加，从而诱发肝性脑病。
3、经颈静脉肝内门体静脉分流术术后脑血流量改变
目前关于经颈静脉肝内门体静脉分流术术后脑血流量改变，尚无统一的定论，大部分学者认为经颈静脉肝内门体静脉分流术术后脑血流增多从而导致颅内压增加、脑水肿，进而引起脑功能紊乱。研究发现，经颈静脉肝内门体静脉分流术术中、后脑血流量较术前相比急剧增加，部分患者出现脑水肿和脑疝，且该结果与一氧化氮的含量变化有关。
在正常机体内，肠系膜上静脉内的内毒素回流入肝脏进行解毒代谢，而经颈静脉肝内门体静脉分流术术后，血液直接回流入体循环，使得血液内内毒素浓度升高，高浓度的内毒素可以诱导一氧化氮的生成。一氧化氮具有血管扩张效应，从而使得脑血管扩张，脑血氨流量增加，最终诱发肝性脑病。
02了解经颈静脉肝内门体静脉分流术术后肝性脑病的危险因素，需重视
1、患者年龄
年龄＞60岁是经颈静脉肝内门体静脉分流术术后肝性脑病发病的强有力危险因素。其机制目前存在三种假说：首先，肝脏解毒功能随着年龄的增长逐渐下降；其次，老年患者脑功能减退，血脑屏障的透过性发生改变，年长者经颈静脉肝内门体静脉分流术术后血氨更容易透过血脑屏障。
最后，老年患者胃肠道蠕动变缓导致便秘，从而引发肝性脑病。一项前瞻性的动物实验发现，在接受经颈静脉肝内门体静脉分流术术后，24个月鼠龄的大鼠较2个月鼠龄的大鼠额叶和额叶皮质葡萄糖利用率下降了22%。葡萄糖利用率可以作为评价大脑功能的指标，其利用率下降提示局部区域大脑功能减退，严重者可引起大脑功能障碍。
2、穿刺门脉属支
部分学者认为，门静脉左、右支回流的血液成分存在一定的差异。且相关研究表明，脾静脉血（含氮物质少）回流入门静脉左支，肠系膜上静脉血（大量含氮物质）回流入门静脉右支。
故穿刺门静脉右支时，经颈静脉肝内门体静脉分流术术后更容易并发肝性脑病。早在年，以家兔为研究对象，探讨了门脉系统血氨浓度差异情况，结果发现肠系膜上静脉的血氨浓度最高，接下来依次为门静脉、脾静脉和外周静脉。
3、支架直径
支架直径是否与经颈静脉肝内门体静脉分流术术后肝性脑病存在一定关系，尚未达成共识。一项回顾性研究发现，在门静脉高压合并难治性腹水时，10mm的聚四氟乙烯覆膜支架要优于8mm的聚四氟乙烯覆膜支架，且两组之间肝性脑病发生率无差异。在减低经颈静脉肝内门体静脉分流术术后O肝性脑病及严重肝性脑病发生率和保护肝功能方面，8mm的覆膜支架效果要优于10mm的覆膜支架。
4、患者肌肉情况
肌肉在氨的清除中起着重要的作用，肌肉萎缩患者尿素循环代谢障碍，且肝硬化门静脉高压患者其肝脏本身尿素合成能力的丧失，故肝硬化门静脉高压合并肌肉萎缩患者肝脏对氨的总解毒能力下降，可能诱发术后肝性脑病的发生。因此，肌肉萎缩患者经颈静脉肝内门体静脉分流术术前可以通过调节饮食结构来增肌，以避免术后肝性脑病的发生。
5、支架类型
研究发现，经颈静脉肝内门体静脉分流术术使用裸支架其术后肝性脑病发生率为20%～31%，且随着分流道逐渐失功，肝性脑病的发生率又有所下降。使用覆膜支架经颈静脉肝内门体静脉分流术术后肝性脑病发生率（高达47.1%）远远高于裸支架，而前者分流道失功却少于后者。无论是使用覆膜支架或裸支架，术后肝性脑病发生率无明显差异，但应用覆膜支架可以改善患者远期存活率、降低术后复发性EGVB，且分流道不易失功。
6、其他
既往，学者们认为肝硬化门静脉高压患者，门脉压力值与经颈静脉肝内门体静脉分流术术后肝性脑病的发生存在一定关联，然而最近的一些研究却得出了相反的结论。门静脉压力梯度与经颈静脉肝内门体静脉分流术术后肝性脑病的发生存在一定联系，而非门静脉压力值。
且门静脉压力梯度下降程度越大，肝性脑病的发生率就越高、EGVB复发可能性减少。此外，一些研究还报道了文化程度、是否合并糖尿病、高血肌酐水平、低钠血症、术前肝性脑病等，与经颈静脉肝内门体静脉分流术术后肝性脑病的发生存在一定关系。
结语：综上所述，肝硬化门静脉高压患者在接受经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗后，肝性脑病的发生与多种因素相关，且相互之间存在一定关系。虽然对于肝硬化门静脉高压患者采用经颈静脉肝内门体静脉分流术术疗效确切，但术后并发的肝性脑病仍是核心问题所在，它在一定程度上影响了患者生活质量、增加了患者的经济负担，且危及患者生命安全。