放射性脑坏死
颅脑放疗最严重的后期反应是脑坏死，可能导致严重的持久性神经功能障碍,。放射性脑坏死大多发生在白质；病理组织学改变包括凝固性和液化性坏死，及相关的内皮增厚、血管透明样变性、纤维蛋白沉积和钙化。放射性脑坏死可能导致进展性脑水肿和占位效应，需要长期应用糖皮质激素治疗甚至手术切除。放射性坏死可能与肿瘤复发相混淆，导致不适当的抗肿瘤治疗。放射性坏死的发病症状包括行为改变（如嗜睡和痴呆症）、头痛、视乳头水肿和癫痫；临床体征和症状通常出现在放疗后2-3年，确诊时间在放疗后9个月-16年不等；症状和体征与放射性坏死的部位密切相关，但最常见的是局部运动功能障碍。
由CT和MRI检查确诊的脑坏死的发生率，来自于一项低级别胶质瘤放疗的随机实验研究。在这项研究中，接受50.4Gy和64.8Gy放射治疗的患者，脑坏死的2年实际发生率分别为2.5％和5％。在对例接受放疗的胶质瘤患者的回顾性分析中发现，放射性坏死发生率为4.9%。放射性坏死的发生风险随着生存期延长和照射剂量增高而增加。辅助化疗与放射性坏死风险增加有关。
从CT或MRI上，通常难以鉴别放射性坏死和肿瘤复发；因为放射性坏死在MRIT2加权像和增强的T1加权像也表现为高信号。如前所述，利用FDG的PET检查可以区分有活性的肿瘤和坏死组织-。先进的MRI检查技术也有助于区分肿瘤和坏死。在MRS中，NAA在放射性坏死中显著降低，而胆碱和肌酸则有很大差异；高胆碱水平与疾病进展相关，而肌酸水平降低通常与放射性坏死相关。总体考虑不同代谢产物比率，可能对鉴别肿瘤和坏死有所帮助。尽管可能会受周围水肿的影响，但弥散加权成像也可以用来鉴别坏死和肿瘤复发。灌注成像技术通过测定rCBV间接评估肿瘤血管形成和血管密度，也有助于鉴别肿瘤复发和坏死；高灌注与肿瘤复发相关，而坏死呈现缺血性改变,。尽管如此，rCBV在放疗导致的炎症区域也是增高的。Pruzincová等对与后期放射性损伤相关的先进MRI技术进行了总结论述。
放射性坏死治疗主要是药物或手术。皮质类固醇可能会消除血管内皮损伤并减轻炎症反应。其他治疗，如高压氧、抗凝剂和维生素，都有不同程度的效果，但并没有大的试验研究支持其应用。一个值得期待的脑坏死治疗方案是抗VEGF药物贝伐单抗，其可降低血管通透性。最近一项关于14例中枢神经系统放射性坏死患者的双盲、空白对照试验显示，接受该抗体治疗的患者表现出影像学反应，而用安慰剂治疗的患者没有反应；重要的是，用贝伐单抗治疗的所有患者临床表现都有所改善。外科探查通常都是必要的，不但可以明确诊断，而且切除坏死区进行治疗性干预。切除坏死灶减少了占位效应和水肿，可以使得绝大多数病人临床症状改善。