案例分享
.10.23患者吕*，女，47岁，因左侧肢体无力，伴言语不清1.5小时，以脑梗死于17:00收入院，患者神志清，精神可，言语欠流利，左侧肢体坠落试验阳性，右侧肌力5级，既往高血压病史10余年，服用降压药物效果不好，未规律治疗，日常血压控制在-mmhg，最高血压高达mmhg，入院时血压/mmhg，给予生理盐水50ml+乌拉地尔粉针mg持续泵入，患者血压/80mmhg左右，给予溶栓治疗，溶栓后收缩压-mmhg之间，且患者还有口服降压药物厄贝沙坦氢氯噻嗪片、氨氯地平片、螺内酯片。
10.:00遵医嘱停乌拉地尔组液泵入，给予5%葡萄糖50ml+硝普钠粉针50mg持续泵入，收缩压波动在-mmhg之间，10.:00开始收缩压波动在-mmhg之间，10.:00遵医嘱停硝普钠组液体泵入，给予口服降压药硝苯地平控释片及厄贝沙坦氢氯噻嗪片口服，收缩压搏动在-之间，自此患者血压基本平稳，控制良好。
案例思考
一、乌拉地尔和硝普钠都是静脉降压药物，患者开始使用乌拉地尔降压效果不好，后改用硝普钠，硝普钠降压效果如此好，为什么开始不用？
1、硝普钠属于速效血管扩张剂，对动脉与静脉平滑肌均具有直接扩张作用，通过减少血管阻力，降低心脏前后负荷，改善心排出量，并降低血压，但该药属于短时间作用药物，降压幅度较大，疗效不易掌控，因此在临床上的应用也受到争议。硝普钠有扩张动脉的作用，对脑动脉的扩张作用与剂量相关，大剂量可扩张大脑动脉，扩张脑血管可进一步升高颅内压。不适用于脑水肿和颅高压或有脑水肿、颅内高压风险的患者。
2、乌拉地尔则属于高选择性α受体阻断剂，具有外周与中枢神经系统双重降压作用，主要通过阻断突触后α１受体与激活５－ＨＴ１Ａ受体，降低外周阻力与延髓心血管调节中枢的交感反馈，达到高效的降压作用，在高血压脑出血的治疗中应用逐渐广泛。乌拉地尔起效快，容易滴定，降压平稳，停药无明显反跳，不影响脑血管自动调节功能，不增加脑血容量，避免了增加脑血容量而升高颅内压，增加脑水肿,从而预防脑出血发生。因此对于高血压脑出血，乌拉地尔可能是更好的选择。因此乌拉地尔治疗高血压急症的降压效果好，且不增加心率，故乌拉地尔可适用于多数高血压急症治疗，有利于紧急降压。
患者常年高血压很容易导致各种疾病，此患者脑卒中1.5h，在溶栓时间窗内，行了溶栓治疗，溶栓后重点要观察是否有脑出血并发症。乌拉地尔起效快，降压平稳，停药无明显反跳，不影响脑血管自动调节功能，不增加脑血容量，避免了增加脑血容量而升高颅内压，增加脑水肿,从而预防脑出血发生。所以开始使用乌拉地尔降压治疗。
二、患者应用乌拉地尔后降压效果不佳，改用硝普钠治疗，使用硝普钠该注意什么？
1、硝普钠为鲜红色透明粉末状结晶，易溶于水，液体呈褐色性质不稳定，放置后或遇光时易分解，使高铁离子（Fe３＋）变为低铁离子（Fe２＋），液体变为蓝色。由于其作用迅速，而且消失也快。临床上可将硝普钠50～mg加入mL5%葡萄糖液或生理盐水中，因为该药遇光分解，静滴前需要将稀释液和输液管道用不透光材料包裹。硝普钠有效剂量为0.1～5ug/kg.min，但也可能需要更大的剂量(最多10ug/kg.min)。
2、新配溶液为淡棕色，如变为暗棕色、橙色或蓝色，应弃去。溶液的保存与应用不应超过24小时。溶液内不宜加入其他药品。
3、配置溶液只可静脉慢速点滴，切不可直接推注。最好使用微量输液泵，这样可以精确控制给药速度，从而减少不良反应发生率。使用过程中需密切观察血压变化。实践证明，短时间、低至中等剂量用药，并逐渐用口服药物代替，疗效显著且安全可靠。
4、硝普钠可迅速代谢为氰化物和硫氰酸盐，氰化物也可以在肝内代谢为硫氰化物，硫氰化物可被肾脏代谢。如果肝肾功能不全，或需要量大于3ug/kg.min并且用药超过72小时，要注意氰化物或硫氰化物的积累，此时要注意氰化物或硫氰化物的中*迹象。氰化物中*可以导致进行性加重的代谢性酸中*。
5、如静滴已达每分钟10μg/Kg，经10分钟而降压仍不满意，应考虑停用本品，改用或加用其他降压药。
6、经治疗病情已稳定，撤药时要给口服药巩固疗效；患者同时使用其他降压药时，本品用量要减少。
参考文献：
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