急性颅脑创伤的急诊手术与麻醉管理要点 [复制链接]

在众多急诊手术中，颅脑创伤占有相当大的比例，今天与大家一同学习与回顾颅脑创伤的急诊手术与麻醉管理要点。

临床工作中，除非证实为其他病因，任何创伤患者发生意识改变必须考虑到创伤性脑损伤的可能。在临床诊疗的各个阶段，对于怀疑或确诊创伤性脑损伤的患者，诊治重点应放在保持脑血流灌注和动脉血氧饱和度上。

对于非镇静非瘫痪患者创伤性脑损伤的严重程度，最可靠的临床评估工具是Glasgow昏迷评分。评分下降预示着神经病变恶化，需要神经外科医生紧急会诊并决定是否要进行手术。虽然创伤患者多合并颅脑损伤，但只有很少患者需要进行急诊神经外科手术。

创伤性脑损伤分为原发性和继发性两种，原发损伤一般是正常的解剖结构和生理被直接破坏所造成的，包括硬膜下血肿、硬膜外血肿、脑实质损伤、弥漫性神经损伤造成中枢神经轴索损伤。这些损伤会影响脑血流平衡，使得颅内压升高，严重颅脑损伤迅速致死的病例一般都是原发性颅脑损伤。

急性硬膜下血肿

死亡率最高，也是急诊神经外科手术的最常见指征。颅骨与脑组织之间的桥静脉受到减速性或钝性损伤，引起出血、血肿并压迫脑组织。蓄积的血液使颅内压升高，脑血流灌注减少。死亡率主要与血肿大小和中线移位程度有关。急性硬膜下血肿且颅内压升高的患者需要行急诊减压术。

急性硬膜外血肿

一般是由硬脑膜中动脉或其他颅骨血管损伤引起，大多与颅骨骨折有关，这类损伤发病率较低且预后较好。急诊手术指征是幕上出血超过30ml和幕下出血超过10ml，若患者神经系统未损伤，并有严密的检测和反复神经系统检查的条件，且神经外科条件允许随时行减压术，那么少量出血的患者可先行观察，不必立即手术减压。

急性脑实质损伤

是由于脑实质在颅骨内急性减速造成，一般累及额叶和颞叶。脑实质损伤可以与硬膜下血肿并存，目前对于脑实质出血并没有明确的外科手术指征，但是外科减压术降低颅内压是非常必要的。

弥漫性神经损伤

是由于脑实质急性减速或移动，引起神经轴索断裂造成。这类脑损伤在儿童更为多见。在损伤初期无明显表现，随后逐渐出现一系列临床表现以及影像学变化。该类患者主要表现为昏迷，高位损伤会导致死亡和重度残疾。除非需要行去骨瓣减压术以缓解难治性颅内压增高，此类损伤没有外科手术指征。

继发性脑损伤

继发性脑损伤是可以预防的，头部损伤后全身性低氧血症、高碳酸血症、低血压和发热对颅脑损伤的发病率和死亡率有负面影响，这可能是由于上述原因可加重脑水肿和颅内压升高。低血压和低氧血症是严重创伤性颅脑损伤神经系统预后不良的主要因素。低血压需要及时处理，可以应用液体治疗和升压药物维持脑灌注压。

急诊手术麻醉管理要点

手术麻醉过程中，避免颅内压过度升高最为关键。正常的脑血流灌注压是80-mmHg，是平均动脉压和颅内压的差值。对于神志清醒和有反应的患者，不需要常规监测颅内压，而当患者存在颅内压升高的风险时，需要监测颅内压。

颅内压高于20-25mmHg时是进行降颅压操作的指征。对于严重损伤患者，目前的指南建议维持脑灌注压于50-70mmHg，维持颅内压低于20mmHg。

脑血流和动脉二氧化碳浓度之间存在量-效关系。动脉二氧化碳浓度降低可引起脑血管收缩，从而降低颅内压。因此手术麻醉期间，可以通过过度通气来调节颅内压。但是这种调节方法需要根据患者的整体情况而定，低血压时过度通气会增加神经缺血的风险，在颅脑损伤复苏的早期要避免过度通气。

此外，渗透性利尿是另一个常用的降低颅内压的方法，甘露醇静注可使脑组织内多余水分进入血管，从而减轻脑水肿和降低颅内压。在甘露醇使用期间需监测血浆渗透压和电解质浓度。

本文来源：麻医社（欢迎转载）

作者：Celia