北京湿疹最好的医院 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_8814675.html一、概述
（一）定义与分类
1.定义：
（1）脑血管病：是由各种脑血循环障碍病因引起的脑部疾病的总称。
（2）卒中：为脑血循环障碍病因导致的突发局限性或弥散性神经功能缺损的脑部疾病的总称，24h之后往往留有后遗症（包括症状、体征及新的脑梗死病灶），又称脑血管意外、中风。根据病理分为缺血性卒中及出血性卒中，后者包括脑出血及蛛网膜下腔出血。
（3）缺血性卒中：指脑血循环障碍病因导致脑血管堵塞或严重狭窄，使脑血流灌注下降，进而缺血、缺氧导致脑血管供血区脑组织死亡。
（4）短暂性脑缺血发作（TIA）为脑血循环障碍病因导致的突发、短暂（数分钟至数十分钟多见）的脑、脊髓或视网膜神经功能缺损，影像学无新的局灶性脑梗死病灶。
2.分类：
结合临床实践的实用性，国内学者在TOAST及CISS病因分型的基础上进一步完善了缺血性卒中的新的分类，最后将缺血性卒中分为大动脉粥样硬化性脑梗死、脑栓塞、小动脉闭塞性脑梗死、脑分水岭梗死、出血性脑梗死、其他原因脑梗死、原因不明脑梗死。
（二）流行病学
缺血性卒中具有高发病率、高患病率、高复发率、高致残率及高死亡率的特点，且近几年在我国有年轻化并愈演愈烈的趋势。
二、病因学分析
（一）缺血性卒中的危险因素
1.不可干预的危险因素：年龄、性别、种族、遗传及低出生体重等。具有这些不可干预的危险因素者更需要重视其他可干预危险因素的筛查与干预。
2.可干预的危险因素：包括干预后可以明确获益的危险因素如高血压、心脏病、血脂异常、糖尿病、无症状颈动脉狭窄、超重与肥胖、缺乏身体活动、饮食和营养、吸烟、饮酒等，以及一些干预后可能潜在获益的危险因素如高同型半胱氨酸血症、代谢综合征、高凝状态、口服避孕药、偏头痛、炎症与感染、阻塞性睡眠呼吸暂停、绝经后激素治疗、药物滥用等。
（二）缺血性卒中的病因
1.大动脉粥样硬化：
2.心源性栓塞：
3.小血管闭塞：
4.其他可确定的病因：
5.病因不能确定：
（三）缺血性卒中的发病机制
1.栓塞机制：
（1）动脉源性栓子：
（2）心源性栓子：
（3）反常栓子：
2.血流动力学机制：
3.其他发病机制：
三、识别、诊断与转诊
（一）缺血性卒中的识别
1.简易识别法：
（1）BEFAST试验：
（2）FAST试验（面-臂-语言试验）：
（3）“中风1-2-0”：
2.专科识别法：
（1）神经功能缺损，包括：①高级皮层功能受损，可出现昏迷、言语不流利和认知功能障碍（糊涂）等症状；②运动功能受损，可出现视物成双、口角歪斜、饮水呛咳、肢体无力、行走不稳等症状；③感觉功能受损，可出现视物模糊、面部和/或肢体麻木等症状。
（2）起病突然，表现为神经功能缺损出现的时间可以精确到小时，甚至分钟。
（3）卒中最常发生于有血管疾病危险因素及病因的人群中。
（4）卒中有容易在激动、活动、寒冷、熬夜中发病的诱因；发生前可能会出现头晕、头痛等先兆。
（5）卒中是脑血循环障碍病因导致的神经功能缺损，需要与导致突发神经功能缺损的其他病因鉴别，如低血糖发作、电解质紊乱、脑炎等疾病。
3.影像识别法：缺血性卒中CT影像上显示为低信号，新的脑梗死病灶往往颜色偏灰色，超早期脑梗死可表现为皮质边缘以及豆状核区灰白质分界不清。但由于CT的分辨率低，所以对于发病24h内、小面积及脑干的脑梗死病灶显示不清楚，需要行头部MRI进一步证实。出血性卒中在CT影像上显示为高信号，即白色。
（二）卒中诊疗流程
（三）缺血性卒中的诊断
1.诊断方法：
（1）临床表现：
①病史：起病突然；常伴有血管疾病危险因素及病因；劳累、腹泻、寒冷、熬夜是缺血性卒中的常见诱因；头晕、头痛等是缺血性卒中的常见先兆。也可以无诱因或无先兆。
②症状：根据神经功能缺损的类别划分，缺血性卒中的症状包括高级皮层、运动、感觉功能障碍症状；根据不同血管支配区所支配的脑组织受损后的功能障碍划分，又包括颈内动脉系统及椎-基底动脉系统缺血性卒中症状。
③体格检查：
?专科查体：
?系统查体：
（2）辅助检查：
①紧急实验室检查：
②影像学检查：
2.诊断标准：
（1）起病突然，往往有缺血性卒中发病前的诱因、先兆（也可没有）；常伴有血管疾病危险因素及病因，是血管疾病高危人群。
（2）有明确的神经功能缺损的症状和体征，持续不缓解。但也可以仅仅出现非定位症状，如头晕、头痛、疲乏、记忆力下降等。
（3）头部CT或MRI检查，有和症状、体征相一致的新的脑梗死责任病灶（也可以出现不一致的脑梗死病灶，可称为“静区”脑梗死）。头部CT对24h内、小的或脑干区的脑梗死病灶有可能不能识别，可以借助临床表现做出临床诊断，进一步明确诊断需行头部MRI检查。
（4）如果做腰椎穿刺检查，穿刺脑脊液一般为非血性。
（5）排除其他亚型的卒中或卒中样发作的系统性疾病（如低血糖等）、症状性癫痫或脑部疾病（如颅内肿瘤、脑炎等）。
（6）进一步病因学检查可以发现导致缺血性卒中的病理生理学证据，但也有一部分缺血性卒中病因不明。
3.鉴别诊断：
（1）出血性卒中：头部CT检查可以明确诊断，在脑实质或脑组织间隙中出现高信号影（CT影像为白色）。
（2）其他脑部疾病：
（3）其他系统性疾病导致的卒中样发作：
（4）无影像学证据的缺血性卒中：
（四）转诊建议
1.卒中救治体系：
2.现场评估与现场处理：
四、缺血性卒中的急性期治疗
（一）缺血性卒中急性期的治疗原则
1.监测和维护生命体征，防治导致危及生命的伴发病及并发症发生、发展，维护身体主要脏器功能正常及内环境稳定。
2.尽快阻止和逆转缺血性卒中发生、发展的病理生理进程，即尽快使狭窄或梗阻的血管再通，恢复有效的脑血流灌注，同时阻止血栓进一步发展以及脑血流灌注的进一步下降。
3.逆转缺血性卒中导致的病理结局，防治缺血再灌注损伤、改善脑细胞代谢、防治脑水肿等。
4.详细了解缺血性卒中的危险因素、病因和发病机制，尽早启动二级预防。
5.尽早启动康复治疗，修复神经功能缺损的病理结局，恢复受损的躯体功能，评估和改善语言、认知、情绪等功能，及早回归社会。
（二）缺血性卒中急性期治疗方法
1.基础治疗：
（1）维持呼吸道通畅，避免窒息，尽可能维持氧饱和度94%。
（2）心脏监测和心脏疾病处理：缺血性卒中后24h之内应该常规监测心电图，尽早发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏疾病，避免使用加重心脏负荷的药物。
（3）维护好脑血循环功能：重点是管理好血压。
2.专科特异性治疗：
（1）血管再通或血运重建治疗：
①静脉溶栓：静脉溶栓药物包括重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，包括阿替普酶和替奈普酶）、尿激酶。rt-PA治疗的时间窗为3.0～4.5h，尿激酶治疗的时间窗为6h。
②血管内介入治疗：
?动脉溶栓：
?机械取栓：
?血管成形术：
（2）其他抗栓治疗：
①抗血小板：
②抗凝：
③降纤治疗：
（3）他汀降脂：
（4）其他改善脑血循环药物：
（5）神经保护：
（6）其他疗法：
①扩容：
②扩张血管：
③高压氧、亚低温及缺血预适应治疗的效果和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实。
3.中医中药治疗：
4.并发症的防治：
（1）脑水肿颅内压增高：
（2）脑梗死后出血（出血转化）：
（3）缺血性卒中后痫性发作：
（4）感染：
（5）深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞：
（6）压疮：
（7）营养支持：
（8）缺血性卒中后精神心理及认知功能障碍：
5.早期康复：缺血性卒中在病情稳定后应尽早开始康复治疗，病情允许的情况下，发病后24～48h进行床边康复、早期离床期康复，包括坐、站、走等活动。
6.二级预防：缺血性卒中复发风险很高，应尽早启动二级预防，防止复发。
五、基层医疗卫生机构缺血性卒中的管理
（一）缺血性卒中基层管理内容及流程
（二）健康教育与健康评估
1.健康教育与培训：
2.健康评估与维护：
（三）缺血性卒中的一级预防
1.改良生活方式：
2.控制危险因素/病因：
（四）缺血性卒中的二级预防
1.改良生活方式。
2.控制危险因素/病因。
3.专科特异性治疗：
（五）康复治疗
缺血性卒中急性期即需尽早启动康复，包括躯体功能、认知功能、语言功能、吞咽功能、精神心理状况、营养状况及其他脏器功能等。加强康复及护理，防止病情加重，尽可能减低残疾程度，促进神经损伤的修复，尽早让患者回归家庭和社会。
1.身体健康状况评估：
2.康复内容：
（六）随访管理
1.社区随访：
2.年度达标评估：
〔本资料由朱明恕主任医师根据《缺血性卒中基层诊疗指南（年）》编写〕
（本指南刊登于《中华全科医师杂志》年第9期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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