编者按：以匠心，敬初心。本医院王国良教授担任执行主编，特邀脑膜瘤领域专家进行学术观点分享，共计4篇，以供交流。
第一期
执行主编王国良教授力荐：
《非典型性脑膜瘤的影像学诊断》
本文作者：
汪文胜*医院
专家简介
王国良教授
主任医师、硕士生导师
医院大外科首席专家、神经外五科主任
中国医药教育协会神经外科学第一届委员会副主任委员
中国抗癌协会第五、第六届神经肿瘤专委会常务委员
广州抗癌协会第六、第七届常务理事
广州抗癌协会第四届神经肿瘤专业委员会主任委员
中国医师协会神经外科医师分会第五届委员会委员
汪文胜教授
主任医师、硕士生导师
医院影像科主任
暨南大学及华南师范大学硕士生导师
广东省医学会放射学分会常委兼磁共振学组副组长、神经学组副组长
广东省医师协会放射科医师分会委员兼神经专业组副组长
医院协会医学影像中心管理专业委员会常委
*泽春
副主任医师
医院影像中心诊断组副组长
广东省医学会放射学分会第十二届委员会磁共振学组委员
正文
主编按语：健康中国已对我国肿瘤防治做出了总体规划，同时有了明确的目标界定。有效提高肿瘤病人的生存率和生存质量是重要目标之一。根据国家癌症中心年发布的数据显示，我国中枢神经系统肿瘤的发病率占全身肿瘤的第11位，构成比为2.25%，中国人口标准化发病率为4.11/10万人口，但其死亡率却占全身肿瘤的第9位。中枢神经系统肿瘤虽然占全身各系统肿瘤中的比例不高，但其致残率和病死率相对较高，特别是脑胶质母细胞瘤，其平均生存期仅为14.6个月左右。因此，脑肿瘤已成为当前国内外研究的热点。
该文总结了CNSWHO1级脑膜瘤的典型影像学表现及不典型表现，提出特殊的影像学表现可提示临床存在AM可能及良性脑膜瘤的不典型影像学表现不等同于CNSWHO2级的AM。
前言
脑膜瘤绝大多数起源于蛛网膜帽状细胞，极少数来源于硬脑膜的成纤维细胞或软脑膜、脉络膜，在颅内肿瘤中仅次于胶质瘤，居第二位。脑膜瘤好发于成年人，女性多见，多分布于矢状窦旁、大脑凸面、蝶骨嵴、鞍结节、嗅沟、桥小脑角和小脑幕、脑室等部位。大多数生长缓慢，常见症状为头痛、癫痫等。非典型性脑膜瘤（atypicalmeningioma,AM）概念于年由WHO提出，是那些在良性和恶性之间呈现中等程度的病变，具有其独特的临床表现、生物学特性和影像学特征。AM相对良性脑膜瘤而言，多发于中老年患者，发病迅速、病情进展较快，临床症状相对较重，术后容易复发，预后较差。
AM的影像学诊断
脑膜瘤的影像学检查方式有CT、MRI等。其中MRI的平扫+增强扫描是必检项目，功能检查如DWI、ASL及MRS序列均可作为选择性检查项目。
1、脑膜瘤的常见影像表现：分直接征象与间接征象两种。直接征象包括形态（规则、有包膜）、信号及密度（信号均匀，高密度且可有钙化）、强化（均匀且明显、基底位于内板的放射状供血血管）、DWI（弥散高）、ASL（灌注高）、MRS(丙氨酸峰)；间接征象与判断定位有关，包括脑膜尾征、脑脊液裂隙征、脑白质挤压征、瘤周水肿（与肿瘤级别基本无关）、颅骨反应性增生硬化等（见图1，CNSWHO1级脑膜瘤）。
图1显示脑脊液裂隙征、白质挤压征、脑膜尾征，信号均匀呈T1WI低、T2WI及T2FLAIR偏等信号，且强化较均匀
还有囊性脑膜瘤的影像表现分为囊在瘤内、囊在瘤外两种情况（见图2，CNSWHO1级良性脑膜瘤），单纯囊性脑膜瘤极为罕见。
图2囊性脑膜瘤，其囊在瘤外，并显示基底部位于蝶骨嵴内板的放射状血管影
2、脑膜瘤的不常见影像表现：相对而言，其形态（不规则、有分叶）、信号及密度（信号不均匀，可有出血、囊变）、强化（不均匀，轻度甚至不强化，部分呈环形强化），放射状供血血管不明显、DWI（弥散不高）、ASL（等灌注甚至稍低灌注）（见图3，CNSWHO1级脑膜瘤）。
图3MRI各序列信号均不均匀，可有不同时期等或短T1、短T2出血灶，其强化亦不均一，脑膜尾征也不明显
3、在部位上，矢状窦旁及颅底脑膜瘤较为多发，其AM相对而言发生的概率就会大一些，且术后复发的脑膜瘤进展为AM的机率也会升高。脑膜尾征是脑膜瘤的常见、重要的影像征象，但并非是脑膜瘤特有的影像征象，需要注意肿瘤脑膜尾征的形态特点。一般情况下，良性脑膜瘤的脑膜尾征常呈细长形，AM的脑膜尾征粗短形相对多见。AM与脑膜瘤的不典型征象其实是两个不同的概念。AM指的是病理学诊断，而脑膜瘤的不典型征象是单纯影像表现，不涉及病理。在功能检查上，AM的DWI不均匀高、ASL不均匀高一点的几率大一些。AM在病理上具有潜在恶性，具有一些不同于良性脑膜瘤的生物学行为，包括肿瘤细胞倍增速度较快、有丝分裂较活跃、增殖活性较强，更容易造成肿瘤体积较大，其中央更容易缺血和坏死，继而液化形成囊腔；同时，肿瘤细胞在不同方向的增殖速度不一，更易形成分叶，且突破包膜形成浸润性生长或分层生长（见图4、图5，AM）的机会更大。在肿瘤供血方面，其血供不均一，更容易导致病灶形成不同位置信号不均匀且强化程度及强化形态亦不一致。
图4MRI信号均不均匀，出血囊变、坏死，不规则环形强化，且突破包膜呈侵袭性生长，DWI显示弥散不匀受限，且脑膜尾征短小
图5窦镰旁AM，信号不均匀且突破包膜分层生长，各序列信号均不均匀，强化不均且DWI弥散亦不均匀
如果侵犯脑实质时其与脑组织分界模糊不清，病灶的脑外征象包括脑脊液裂隙征、包膜征及白质挤压征均不明显（见图6，AM）。
图6各序列信号及强化均一致，且以靠深部脑组织区为主，影像上已可疑侵犯脑组织，脑脊液裂隙征及脑膜尾征也不明显。
脑表的脑膜瘤，颅骨反应性增生硬化多见于1级良性脑膜瘤，而2级以上脑膜瘤骨质侵袭性吸收破坏（见图7，AM）更多见，更容易形成跨颅外生长的软组织肿块。
图7AM呈分层生长且不均匀强化、侵袭性骨质吸收破坏并已突向颅外。
总结
AM受生长方式影响，影像学表现常呈多样化，但部分AM存在一定的偏恶性及侵袭性征象，如果出现上述一些相对比较特殊的影像表现时，往往可提示临床存在AM可能性，对临床来说有助于确定手术治疗时机、治疗方案及预后评估等。
参考文献
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