来论
神外前沿
本文作者：陈思畅综述，单永治，赵国光审校；作者单位：医院神经外科/国家神经疾病医学中心/首都医科大学癫痫临床诊疗与研究中心/中国国际神经科学研究所
正文
激光间质热疗（laserinterstitialthermotherapy，LITT）是一种使用激光的热效应破坏靶组织的治疗方式[1]。近年来，LITT在神经外科的应用愈加广泛，使用立体定向技术，可以将纤细的激光光纤直接植入颅内病灶的核心，并使用激光破坏病灶，达到类似于手术切除的效果。对于很多传统需要开颅手术的神经外科疾病，如胶质瘤、转移瘤、放射性脑坏死、药物难治性癫痫等，LITT有一定的优势[2~4]，创伤小，治疗效率高，对病灶周围的皮层破坏小，精准度高。本文就LITT在脑部疾病治疗中的应用现状进行综述。
1.LITT简介LITT是一种利用激光热消融靶组织的技术，靶点精准，消融过程中出血控制好，很早就应用于全身多种脏器（如肺、肝、前列腺等）疾病的治疗[1，5]。年，Fine等[6]报道红宝石激光对动物脑组织有破坏作用。此后，激光逐渐被应用于治疗脑部疾病，但由于激光吸收和散射等问题，使其消融范围并不完全可控，因此没有得到进一步的推广[7]。经过不断摸索，年，Sugiyama等[8]在CT引导下使用钇铝石榴石激光消融治疗脑肿瘤5例。随后，Jolesz等[9]报道MRI引导的颅内肿瘤激光热疗，但还无法做到实时监控温度变化和范围。近年来，基于立体定向技术和MRI技术的进步，可以将激光光纤植入脑内指定部位，并在MRI监测下消融，用以监测温度和消融的范围，并开发出成熟的治疗系统[10]。目前，国际上常用的LITT系统有两种，分别使用波长为nm和nm的激光，脑组织穿透范围在2~10mm[11]。在激光照射靶区时，局部温度升高（周边一般不超过60℃），通过蛋白变性，导致靶区细胞的变性和坏死[12]。在治疗前，需要通过MRI制定置入路径，并在麻醉后将激光光纤套筒（有冷却和散射功能，直径约3mm的圆柱体）使用立体定向技术植入靶区的核心区域。冷却器可以减少激光导致的碳化，延长激光作用的时间，增加组织的热吸收范围[13]。散射器则可以使靶组织得到均匀照射，实现组织内能量均匀和对称的分布[14]。尖端的温度感受器，可以设置指定温度作为安全点，一但超过该温度便触发系统关闭，防止不必要的碳化和重要临近血管、神经等结构的损伤[15]。颅内病变的LITT需要在术中MRI指导下进行。术中MRI快速破坏梯度回波序列[16]，成像约8s，并在烧蚀过程中重复运行，以形成实时热图，监测手术过程维持足够的热凝时间和估计组织坏死范围[12]。当估计的不可逆损伤扩展到包括整个需要的消融区域时，便可终止手术。相比于其他颅内病变的微创治疗方式（如立体定向放射治疗、聚焦超声、射频热凝毁损等），磁共振引导的LITT具有更大和更精确可靠的消融范围，同时减少并发症[17]。2.LITT在脑部疾病治疗中的应用2.1脑胶质瘤胶质瘤是最常见的脑肿瘤。体积较小的脑胶质瘤（直径小于3cm）可尝试LITT。特别是对于复发的高级别胶质瘤，全身状态较差，难以接受开颅手术的当然，LITT更有优势[18]。年，Car-pentier等[15]报道4例复发性胶质母细胞瘤接受LITT后均复发，平均总生存期为10.5个月。年，Ba-nerjee等[19]报道WHO分级Ⅲ/Ⅳ级复发胶质瘤LITT治疗后总生存时间平均增加20.9个月，优于化疗和开颅手术。年，Patel等[20]报道例LITT的脑肿瘤，其中约90%为复发病人，当经过一定的学习曲线后，治疗的并发症发生率很低，治疗后1~4d即可出院（平均住院3.6d），很少出现神经功能缺损。目前，对于胶质瘤而言，LITT并不是首选治疗方式[21]，但对于复发性胶质瘤，LITT具有更好的前景[22]。荟萃分析认为，对于复发的高级别胶质瘤，LITT的治疗效率优于开颅手术，而并发症发生率则显著低于开颅手术[23]，但这可能和病人选择偏倚相关。因此，仍然需要更多高级别临床研究证实LITT治疗脑胶质瘤的安全性和有效性。2.2脑转移瘤和放射性脑坏死部分脑转移瘤病人因为原发肿瘤或多发转移，全身状态较差，难以接受开颅手术，LITT便成为一种很好的替代疗法[24，25]。目前，已有文献报道，肺癌、乳腺癌、结肠癌等恶性肿瘤脑转移的LITT治疗，并发症发生率较低[26]。但与开颅手术、立体定向放射治疗和全脑放疗相比，其手术有效性还需要进一步研究。放射性脑坏死是放疗的一种并发症，是在放疗后产生的不可逆的脑坏死，持续数月到数年，进行性加重[27]。放射性坏死的发生率在3%~24%[28]。由于放射性坏死与肿瘤复发难以区分，文献可能不能反映实际的放射性坏死发生率。另外，放射性脑坏死和脑肿瘤复发鉴别困难，通常并不会采取开颅手术治疗，而LITT则可以消融这部分病灶，但其预后仍与消融范围有关[29]。2.3药物难治性癫痫2.3.1颞叶内侧癫痫颞叶癫痫是成人最常见的药物难治性癫痫类型，其中海马硬化导致的内侧颞叶癫痫最常见。对于这种类型癫痫，治疗的金标准为前颞叶切除术（anteriortemporallobectomy，ATL）。由于颞叶新皮层具有语言整合、情绪、认知、视觉传导等功能，因此，人们也在不断探索新的治疗方式以取代ATL。LITT可以将激光探头植入海马，并在MRI监控下进行，是一种治疗海马硬化导致内侧型颞叶癫痫的新方式。Drane等[30]比较LITT（21例）和标准ATL（39例）治疗后的癫痫发作情况，6个月随访显示，LITT治疗的21例者中，11个无发作；标准ATL治疗39例中，24例无发作。Willie等[31]报道接受LITT治疗的13例内侧颞叶癫痫中，7例无癫痫发作，3例改善（随访5~26个月）；既没有发现消融的容积或长度与癫痫预后之间的相关性，也没有发现海马硬化对癫痫预后的影响。荟萃分析指出，LITT治疗颞叶癫痫的无发作率为59%，伴有海马硬化者可达66%[18，32]。另有篇荟萃分析指出，LITT治疗颞叶癫痫的无发作率为59%，优于SEEG引导的射频毁损治疗[17]。2.3.2痴笑样癫痫痴笑样癫痫是下丘脑错构瘤的主要表现，开颅手术创伤大，对发作控制不理想。射频热凝毁损对于较大体积的错构瘤效果不理想。LITT因其精准毁损因而近年被用于下丘脑错构瘤的治疗。Wilfong和Curry[33]报道LITT治疗下丘脑错构瘤14例，术后随访9个月，86%的病人无发作。目前，LITT治疗下丘脑错构瘤最大宗病例报道纳入71例，93%的病人术后1年无发作，23%的病人接受二次LITT，1例出现记忆减退，1例出现血糖增高[34]。2.3.3其他类型的药物难治性癫痫其他致痫灶相对局限的药物难治性癫痫也可以尝试LITT。Es-quenazi等[35]报道2例脑室旁结节性灰质异位经过LITT治疗后，癫痫缓解。另有关于结节性硬化症[36]、局灶皮层发育不良[37]、海绵状血管瘤[38]等LITT治疗的报道，因为报道病例数量有限，其安全性和有效性尚无法证实。3.LITT的安全性因为立体定向植入的精准性和激光消融范围和出血的良好控制，与开放手术相比，LITT并发症发生率更低。文献报道的LITT的并发症包括血管损伤引起的颅内出血、脑水肿、颅内其他结构的意外损伤、永久性神经功能缺损、一过性局灶性神经功能缺损、癫痫发作和脑脊液漏等，总发生率在3%~24%[39，40]。值得注意的是，Patel等[20]报道3例LITT治疗后死亡的病例（共例），1例死因为顽固性脑水肿，另2例为原发疾病的快速进展而死亡。降低风险的措施包括：设计更加安全合理的通道、对于较大病灶采取多通道消融、术前激素使用等方法[41]。综上所述，对于符合LITT适应证的脑部疾病，与开颅手术相比，LITT更加微创、操作更加便捷、并发症发生率更低。整体而言，LITT的治疗效果相比开颅手术稍差，但在某些疾病中则优于开颅手术，例如下丘脑错构瘤引起的药物难治性癫痫。未来需要进行更多前瞻性随机对照临床试验，以确定病人的结局和评估该治疗方式的长期有效性。LITT相关报道临床试验招募
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