脑梗死后遗症-小续命汤合补阳还五汤验案
姓名：张某某性别：男年龄：49岁
首诊日期：-01-29
主诉：突发左侧肢体活动不利、言语蹇涩1年余。
现病史：患者1年前屋外吸烟受凉突发左侧肢体活动不利、言语蹇涩，无头痛、呕吐、抽搐、发热、意识障碍等，查头颅CT示：右侧基底节、放射冠区梗死灶。经治疗后规律口服拜阿司匹林、立普妥；
现症见：言语无力，乏力懒言，左侧肢体活动不利，脾气急躁，恶热，脚热，间断咳白痰，纳眠可，小便调，大便黏；舌质紫暗，苔薄腻，右脉细弦，左脉沉细。
既往史：高血压病史，现服拜新同30mgqd，血压控制在/90mmHg。高脂血症：现口服依折麦布10mgqd、立普妥20mgqn；空腹血糖受损：空腹血糖6.5mmol/L，餐后2h：7.0mmol/L，饮食控制。
个人史：嗜酒史，现已戒除。
西医诊断：脑梗塞后遗症
中医诊断：中风气虚血瘀症
治疗：益气活血温阳通络
方药：小续命汤加减
具体方药如下：
生石膏80g附子15g麻*8g*参15g
干姜10g当归15g川芎15g杏仁12g
桂枝10g炙甘草10g菖蒲30g远志8g
全瓜蒌30g浙贝15g僵蚕15g乌梢蛇30g
生*芪30g莪术15g
7剂，水煎服，日1剂，分两次温服。
二诊日期：-02-08
患者仍言语无力、懒言，脚热，面色转亮，膝关节隐痛不适、无法快速活动，舌质紫暗较前减轻，苔薄白，脉沉细弦，尺弱。
方药：小续命汤+补阳还五汤加减
上方加：赤芍15g当归15g，地龙30g，桃仁10g，红花10g，马钱子0.6g（冲服）
改：生*芪g去：莪术
14剂，水煎服，日1剂，分两次温服。
三诊日期：-02-22
言语无力、懒言明显改善，仍恶热，未诉其他不适，舌质紫暗，苔薄，脉沉细滑。
上方加：炒薏苡仁60g木贼草15g板蓝根15g
改：生*芪g
14剂，水煎服，日1剂，分两次温服。
四诊日期：-03-22
言语无力、乏力大为好转，自诉病情十去其八，恶热稍改善，面色、口唇紫暗明显减轻，舌质紫暗，苔薄，脉弦滑。
上方去：马钱子改：炒薏苡仁80g，木贼草30g
14剂，水煎服，日1剂，分两次温服。
按：脑卒中后遗症是指急性脑血管病发病半年后，遗留的以半身不遂、麻木不仁、口眼歪斜、言语不利为主要表现的一种病症。脑卒中俗称中风，是中医学的疾病名称，出血性脑卒中早期死亡率很高，约有半数病人于发病数日内死亡，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。缺血性脑卒中患者临床上以偏瘫为主要后遗症。中风病临床中非常常见，近几年随着人民生活水平提高，饮食肥甘厚腻，运动量减少，缺血性中风呈日渐增加趋势，患者多有不同程度后遗症，严重者瘫痪在床，均严重影响生活质量，增加社会及家庭日常负担；现代医学治疗尚无特效手段，为神经内科难题之一。中医药在中风后遗症功能恢复调理方面具有较大优势。
小续命汤现代药理研究表明，可改善脑部血供、降低脂质过氧化的活性，阻止细胞外钙离子内流，以控制、减轻脑水肿，对缺血的脑组织有明显的保护作用。续命汤最早见于《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》附方引《古今录验》，“治中风痱，身体不能自收持，口不能言.......”。方用：麻*、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草各三两，川芎一两，杏仁四十二枚组成。到唐代、孙思邈把续命方录入《千金方》中，并对其高度赞扬及推崇，称之为“大良”“甚良”“必佳”“诸风服之皆验”。
本案，史老选用小续命汤加减，疗效显著，寒热并用、攻补兼施，方中麻*、桂枝、干姜、杏仁、石膏、甘草以发其肌表之风邪，兼理其内蕴之热，又以当归和血，*参益气，川芎行血散风，领麻*石膏等药，穿筋骨，通经络，调荣卫，达肌表之邪，使从内达外，驱邪开痱，无有不利。在此基础上加用菖蒲、远志安神，僵蚕、乌梢蛇、莪术加强息风，生*芪加强补气，使气足则血行，然予以7剂后患者症状缓解不明显，史老辩证考虑此患者体质弱，中气不足，人体气血运行当左右平衡，现出现半身不遂，则是不遂的半身气血亏虚，“亏损元气，是其本源”，故在原方基础上合用王清任的补阳还五汤，以大剂量生*芪为君，以补气为主，气旺则血行；而补阳还五汤以大量*芪为君，使气行而血行，续命汤则以麻*、桂枝、干姜为主，温散经脉凝滞之瘀，经方与时方合用，治疗脑梗死后遗症，14剂药物后患者症状明显缓解，病情十去其八，患者甚为满意。
小续命汤合补阳还五汤加减治疗中风案来源钟锦煜九月初治一七旬老妇，突发右侧肢体偏瘫，言语不利，口角歪斜，精神疲倦，胃纳差，住院治疗未见明显好转，遂就诊于他医，予大剂活血之品，症未见好转，精神反而更差，他人介绍求诊于鄙人。时见其双目无神，面色晦暗，右侧肢体乏力，上肢近端肌力3级，远端2级，下肢肌力3级，口角歪斜，言语不利，但有口干少许口苦，触之四肢冰凉，舌淡暗苔薄白，脉沉弱。遂于小续命汤川芎10克桂枝15克*芩10克白芍10克生晒参10克赤芍10克防己10克*芪60克麻*5克柴胡10克炙甘草10克苦杏仁10克黑顺片10克6剂二诊：服药后精神明显好转，胃纳转佳，肌力好转，灵活度增加，四肢转暖，在继续服药一诊方的基础上加服补阳还五汤川芎5克白芍10克柴胡15克*芪克红花5克赤芍10克炙甘草10克牛大力30克千斤拔30克甘草泡地龙10克燀桃仁10克两方交替服用。服双方交替后肌力精神及胃纳均明显好转，此后两方加减连续交替服用近两个月后患者可自行行走，其中方二补阳还五汤中的*芪逐渐增加至克，右手可夹筷子自行进食，整体肌力恢复到5级—。按：中风的治疗目前益气活血、化痰通络较多，其实在汉代古人对中风更加重视“外风”，所以在《金匮要略》中所用方子常可见桂麻防风等辛温走表之品，明清后则较多重视“内风”，从肝肾入手较多，而王清任则多从益气活血的套路入手，现代医学的发展，对于“瘀血”的理论有了更微观的认识，但是这种微观的认识反而往往蒙蔽我们的眼睛，对“外风”的认识不足，活血药使用过度，其实活血药往往是里证较多，而且使用过多反而会耗血伤气，但老年人往往气虚常见，活血耗气反而不好。再者观此患者，面色晦暗而四肢冰凉，舌淡苔薄白，脉沉，典型的少阴病，但其口苦口干，为郁热在里，前医认为瘀血为主，使用大量的活血化瘀药，反而加重病情，可能是受到西医的影响，认为脑梗塞是瘀血为主，但是忽略了其正虚的本质。一诊中予小续命汤温经散寒通络，加北芪助药力走四肢，方中柴胡、*芩主要是清透郁热，防止其他温散之药过于伤阴，二诊后四逆好转，精神转佳，加用补阳还五汤益气活血通络，但是补阳还五汤的配伍很重要，补气药的量要大，活血药的量要小，毕竟此人正虚为本，血瘀仅为标，所以红花、川芎用量仅为5克，*芪加到克后我还嫌量不够，但是出于医疗用药剂量安全的问题，配伍牛大力、千斤拔增强补气的力度。近两个月的治疗后患者生活基本能自理。本来打算两个方子一起合用，但是临床发现，有时候合方后反而会效果变差，可能是合方后药物之间的牵制影响了药物的发挥，出现1+1小于2的情况，双方交替服用反而能出现1+1大于2的情况，这值得我们去思考，目前临床上合方经常出现，到底两个方子能不能合，还真的需要认真思考，如果合不来，交替服用可能会更好。往期文章：
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