病例交流ldquo糖rdquo [复制链接]

近日，我院肾内科近期收治了1名血糖最高达62.5mmol/l的高渗昏迷患者。现将其临床特点和诊疗经过分享，以提高对该急症的进一步认识。

糖尿病非酮症高渗综合征是糖尿病严重的急性并发症之一，其病情特点为严重脱水、严重高血糖、高血浆渗透压、无酮症酸中*、常有神志改变，病死率较高。

一：病历资料

1.现病史

患者，男，52岁，因“意识不清5天，发热半天”入院。患者1年半前有“脑出血”病史，后在家行康复治疗，5天前无明显诱因下出现意识不清，家人未予重视，半天前出现发热不适（未监测体温），遂急诊我院就诊，门诊查WBC10.86*/L，N79.20%，血糖62.50mmol/L，血钠mmol/L，血肌酐.0mmol/L,D-3-羟丁酸3.09mg/L，尿酮体（-），收治肾脏内分泌科，病程中患者神志欠清，精神欠佳，小便量多，色清，体重未测量。

2.既往史

既往有脑出血病史

3.体格检查

T38.5℃，P次/分，R20次/分，BP/87mmhg，神志不清，精神欠佳，呼吸急促，营养中等，呈脱水貌，全身皮肤无*染，皮肤黏膜干燥，双肺（-），心界不大，HR次/分，腹平软，肝肾区无叩击痛，神经系统检查（-），足背动脉搏动好。

4.影像学检查

入院日化验单胸部CT示1.双肺散在感染2.肝脏密度不均，考虑为不均匀性脂肪肝。颅脑CT示双侧基底节区及侧脑室旁腔隙性脑梗死，脑白质脱髓鞘。

二：诊治经过

1.初步诊断：1.糖尿病2.糖尿病性非酮症性高渗综合征3.肺部感染4.腔隙性脑梗死5.脑出血个人史6.肾功能不全。

2.诊疗经过：

1.补充液体：及早及充分补液不仅可使血糖下降，还可有效降低血渗透压，恢复有效血容量，是成功抢救高渗性昏迷的关键。现多主张先用生理盐水，待血糖降至16.7mmol/L左右可用5%的葡萄糖液。据中国高血糖危象诊疗指南建议补液速度：第一小时-ml，第2小时ml，第3-5小时-ml，第6-12小时-ml，后续补液量据脱水量确定。本例患者第一个24小时补液量6ml，在过程中严密监测血压、尿量、脉搏及神志改变等。

2.胰岛素的应用：胰岛素治疗目的是纠正高血糖、降低血渗透压。选用小剂量短效胰岛素静脉给药，起始以0.1U/kg/h，使血糖下降速度为每小时3.9-5.6mmol/l，待病情好转后可皮下注射胰岛素。该例患者入院后予以胰岛素静脉泵入降糖，据体重估算予以6ml/h起始，在入院十二小时后血糖降至12.7mmol/l，平均每小时血糖下降4mmol/l左右，过程中据监测血糖数值不断调整胰岛素泵入速度。

3.合理补钾及纠正酸碱失衡：一般血钾无增高、尿量在40ml/h以上，治疗早期即可补充氯化钾，否则在补液和使用胰岛素过程中可能出现低钾血症。本例患者在复查血钾低于5.2mmol/l后即予以静脉补钾预防低钾血症。因无明显酸中*故未予以补碱。

4.去除诱因和治疗并发症：该患者有肺部感染，予以积极抗感染同时积极预防脑水肿发生。

5.护理：良好的护理是抢救高血糖高渗性昏迷的重要环节。在本例患者治疗过程中，护理人员按时清洁口腔、皮肤，预防压疮和继发感染。并准确记录甚至状态，瞳孔大小和反应，呼吸、血压、心率、出入量等综合情况。

相关监测数据回顾

出院日化验单

三：总结讨论

高血糖高渗综合征极为凶险，病死率高达10%。本例患者有高血糖、严重脱水以及由此带来的血肌酐、血钠水平的升高，属于典型高血糖高渗昏迷患者，经及时降糖、补液及综合治疗后逐渐脱离生命危险，并于近期办理出院。

据统计，年我院肾内科接诊糖尿病急症23例，其中糖尿病酮症酸中*21例，糖尿病高渗综合征2例，病死率0，在县域诊治糖尿病急性并发症中扮演着不可或缺的角色。未来，会进一步规范诊疗细节，积累并发症诊治经验，强化急症纠正后的随访，从而更好地为患者服务。