·临床指南·
新生儿窒息多器官损害的临床诊断标准
全国新生儿窒息多器官损害临床诊断多中心研究协作组
目前，国内外尚无新生儿窒息多器官损害的多中心研究，更无公认的诊断标准、常规或指南。在清华大学自主科研基金资助下，全国新生儿窒息多器官损害临床诊断多中心研究协作组成立，制定了本标准。
一、明确的围产期窒息及缺氧病史
1.围产期孕母存在窒息高危因素。
2.明确的围产期缺氧和宫内窘迫史：（1）了解产时是否有滞产、母亲使用麻醉剂、羊水胎粪污染、脐带绕颈、脐带脱垂和胎盘早剥等；（2）了解胎心监护有无胎儿窘迫的证据，胎心率＞次/min或＜次/min、晚期减速、变异消失和胎心异常持续时间等；（3）重度宫内窘迫表现：胎心率变异消失和反复晚期减速，提示心、脑缺氧。
3.新生儿窒息：呈现呼吸抑制并需结合出生时脐动脉血pH及Apgar评分来诊断窒息[1]：轻度窒息：Apgar评分1min≤7分，或5min≤7分，且出生时脐动脉血pH＜7.2；重度窒息：Apgar评分1min≤3分和/或5min≤5分，且出生时脐动脉血pH≤7。
二、新生儿窒息多器官损害的诊断标准
凡2个或以上器官损害为窒息多器官损害，窒息各器官损害诊断标准如下。
1.脑损害：需符合新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）、颅内出血或颅内压增高的诊断[建议降颅压前进行颅压测定，需＞90mmH2O（1mmH2O=0.kPa）或头颅B超观察有脑水肿]。
HIE诊断主要依据临床表现，但需影像学检查（头颅B超、CT或MRI）证实并需要动态观察。需符合中华医学会儿科学分会新生儿学组修定的HIE诊断标准及分度[2]。
影像学诊断应与临床特征及HIE的神经病理类型相结合，以免诊断扩大化。如无临床表现，仅头颅CT有局灶性低密度灶，不能轻易诊断脑损害。
推荐：医院应使用新生儿振幅整合脑电图在生后早期（2~6h）进行连续监测，结合临床表现可辅助诊断HIE并进行临床分度，已证实其对诊断评估有较好的特异度和阳性预测值，且可成为HIE亚低温治疗的适应证。
2.肺损害：（1）呼吸衰竭Ⅰ型及Ⅱ型（临床表现及血气结果符合）；（2）需要呼吸支持，如无创和有创正压通气；（3）持续性肺动脉高压；（4）肺出血：呼吸困难和青紫短时间内突然加重、经皮氧饱和度逐渐下降、肺内细湿啰音增多、气管分泌物内含血性液体及胸部X射线片可呈现肺内模糊片影（斑片或大片）；（5）新生儿窒息合并急性肺损害及急性呼吸窘迫综合征。具备以上1条就可诊断，且需胸片、血气及超声证实。凡无呼吸衰竭的肺炎、胎粪吸入综合征及新生儿呼吸窘迫综合征等肺疾病不能列为肺损害。
3.心脏损害：（1）临床特征：①心率减慢（＜次/min）、心音低钝；②烦躁哭闹、青紫、呈现心力衰竭表现；③循环不良如面色苍白、指端紫绀、毛细血管再充盈时间（前胸）＞3s；④严重心律紊乱和/或心跳骤停。（2）心电图Ⅱ或V5导联有ST-T改变且持续＞2~3d。（3）血清肌酸激酶同工酶≥40U/L或心脏肌钙蛋白T≥0.1ng/ml。（4）超声心动图（推荐）：显示新生儿右心扩大，三尖瓣反流并有左心室壁运动异常，心脏射血分数常减少、心包积液、心肌收缩力降低、心输出量减少以及肺动脉压力增高；或采用多普勒组织成像（推荐）显示窒息后24h内二尖瓣收缩期峰值速度、舒张晚期峰值速度和室间隔峰值速度均降低。满足第1条中至少一项，加上第2~4条之一可诊断心脏损害。无临床表现而仅有一项心肌酶（肌酸激酶同工酶）增高，不可诊断。
4.肾损害：（1）临床有少尿、无尿，尿量＜1ml/（kg·h）持续24~48h。（2）血尿素氮＞7.14mmol/L，肌酐＞μmol/L。（3）血β2微球蛋白和尿β2微球蛋白是公认的能早期反映肾功能改变的灵敏指标。测定β2微球蛋白能敏感地检出肾小球率过滤下降（血β2微球蛋白升高）及肾小管重吸收功能障碍（尿β2微球蛋白升高）。（4）推荐使用多普勒超声肾血流检测在新生儿生后第1天观察左右肾动脉主干收缩期峰值血流情况，窒息缺氧主要表现为血流灌注阻力增大，血流速度减慢，从而使血流灌注量减少。凡符合（1）、（2）、（3）或（4）均可诊断肾损害。因尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶、β-半乳糖苷酶及视*醇结合蛋白敏感度高，本诊断标准未采用，需结合尿少才能诊断肾损害，以免过度诊断。
5.胃肠道损害：（1）喂养不耐受和胃滞留；（2）腹胀、呕吐咖啡样物、便血、肠鸣音减弱或完全消失；（3）X射线呈现肠胀气、僵硬肠段、间隙增厚、肠壁积气、肠梗阻或穿孔等。只满足第1条不可诊断胃肠道损害，满足第2、3条中任意一条可诊断。
6.肝损害：生后1周内血清丙氨酸转氨酶＞80U/L。
三、应用范围
1.医院及二级以上医院（医院、医院等）：使用（1）Apgar评分与脐动脉血pH结合诊断新生儿窒息；（2）脑损害中新生儿振幅整合脑电图生后早期2~6h连续监测；（3）心脏损害推荐超声心动多普勒组织成像及心脏肌钙蛋白T检测；（4）肾损害中推荐使用多普勒超声肾血流及血、尿β2微球蛋白检测。能提高诊断质量和诊断评估的敏感度和特异度。医院的技能培训，并积极推广临床使用。
2.二级及二级以下的医疗单位：（1）可暂时按照诊断标准中除推荐外的项目进行诊断；（2）但要努力创造条件、主动接受培训；（3）Apgar评分要避免主观因素。
（虞人杰王俊怡刘淑芳执笔）
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