半量血浆置换联合DPMAS与联合血浆 [复制链接]

半量血浆置换联合DPMAS

与联合血浆灌流加CRRT治疗

肝衰竭的临床疗效研究

目的探讨半量血浆置换(HPE)联合双重血浆分子吸附系统(DPMAS)与HPE联合血浆灌流(PP)加连续性肾脏替代治疗(CRRT)组合模式治疗肝衰竭的临床疗效。方法回顾性分析年1月至年12月重庆医院81例肝衰竭患者的临床资料，其中，31例患者进行血浆置换(PE，A组)，27例患者进行HPE联合PP加CRRT(B组)，23例患者进行HPE联合DPMAS治疗(C组)。观察3种人工肝模式治疗前后患者肝功能、凝血象，感染指标[C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)]及血氨情况。结果与治疗前比较，3组患者治疗后总胆红素(TBIL)均明显下降，差异有统计学意义(P0.05)。且B、C组治疗前TBIL水平高于A组(P0.05)，但治疗后3组患者TBIL水平比较差异无统计学意义(P0.05)。3组患者治疗后凝血酶原活动度(PTA)较治疗前明显上升(P0.05)。B、C组患者治疗后血氨均明显低于治疗前(P0.05)，而A组患者治疗前后血氨水平比较差异无统计学意义(P0.05)。与治疗前比较，C组治疗后C-反应蛋白(CRP)明显降低(P0.05)，而A、B组治疗前后CRP水平比较差异无统计学意义(P0.05);B、C组患者治疗后IL-6水平明显降低(P0.05)，而A组患者治疗前后IL-6水平比较差异无统计学意义(P0.05)。A、B、C组患者的有效率分别为58.06%、66.67%、73.91%，90d内无肝移植的存活率分别为74.19%、74.07%、82.61%，3组患者的有效率和存活率比较差异均无统计学意义(P0.05)。结论HPE联合DPMAS治疗肝衰竭，临床疗效明显优于单纯PE和HPE联合PP+CRRT两组方案，并可提高近期生存率。

肝衰竭是由病*感染、药物、酒精等多种因素造成的严重的肝脏损害，导致肝细胞合成和代谢功能减弱，出现凝血功能不足、肝性脑病、腹水、*疸等表现的临床症候群。由于短时间内肝细胞广泛坏死，肝脏的代谢、解*、排泄等功能严重障碍，使得大量的代谢*素在体内蓄积，炎症反应的激活进一步损害肝细胞。肝衰竭的“三重打击”学说，即免疫损伤、缺血缺氧性损伤及内*素血症三重打击相互作用、相互影响，造成肝衰竭发生及病情进展。肝衰竭患者的病情发展迅速，出现并发症多，治疗难度大，预后极差，据文献报道肝衰竭的病死率为50%~90%。

目前肝衰竭无特效治疗方法，主要治肝衰竭的治疗手段为内科综合治疗、人工肝支持治疗和肝移植等。内科支持治疗能够缓解部分患者临床症状，但不能很好地清除肝衰竭前期、早期的“内*素-巨噬细胞-细胞因子风暴”反应分泌大量的炎症因子及机体代谢的*性物质。目前血浆置换(PE)是临床治疗肝衰竭应用最为广泛的人工肝治疗方式，可以替代肝脏的某些功能，置换部分致病因子和内*素等大分子物质，缓解临床症状，为其他治疗方式赢得机会。然而血浆置换会导致体内免疫球蛋白、钙离子、钾离子等重要物质丢失，而且血浆需求量大(一次常规治疗量~mL)。受到日益紧张的血浆供应的影响，单独血浆置换难以在临床上得以广泛实施。目前双重血浆吸附(DPMAS)治疗肝衰竭技术相对成熟，替代部分血浆置换的功能，减少血浆用量。本研究通过半量血浆置换联合DPMAS与半量血浆置换(HPE)联合血浆灌流(PP)+连续性肾脏替代治疗(CRRT)治疗肝衰竭，对比性观察各组对炎症的控制及临床疗效。

1资料与方法

1.1一般资料

选择年1月至年12月于重庆医院住院的81例肝衰竭患者，共行人工肝治疗例次，平均每例治疗1.85次。纳入标准：入选的所有由甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎病*感染引起肝衰竭患者均符合年《肝衰竭诊治指南》诊断标准。

肝衰竭前期定义为：

(1)极度乏力，明显的厌食、呕吐及腹胀等消化道症状;

(2)总胆红素(TBIL)升高(TBIL≧μmol/L)，每日上升TBIL≧17.1μmol/L;

(3)有出血倾向，凝血酶原活动度(PTA)≦40%，或国际标准化比值(INR)≧1.5。

排除标准：

(1)有EB病*、巨细胞病*及单纯疱疹病*感染引起的肝衰竭;

(2)药物、肿瘤等引起肝衰竭。根据治疗模式不同将81例患者分为3组：A组为PE治疗模式(n=31)，其中男26例，女5例，平均年龄(51.4±12.8)岁;急性肝衰竭5例，慢加急性肝衰竭14例，慢性肝衰竭12例。B组为HPE+PP+CRRT治疗模式(n=27)，其中男20例，女7例;平均年龄(51.6±11.7)岁;急性肝衰竭5例，慢加急性肝衰竭10例，慢性肝衰竭12例。C组为HPE+DPMAS治疗模式(n=23)，其中男19例，女4例;平均年龄(50.1±10.4)岁;急性肝衰竭4例，慢加急性肝衰竭13例，慢性肝衰竭6例。3组患者的性别、年龄、治疗次数及主要合并症比较，差异无统计学意义(P0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治疗方法

所有患者均予以常规内科综合治疗，包括口服抗乙肝病*，静脉输注还原型谷胱甘肽、复方甘草酸制剂、人血白蛋白、新鲜冰冻血浆等治疗。A组患者在内科综合治疗基础上进行~mL血浆的血浆置换治疗(PE);B组在内科综合治疗基础上进行HPE+PP治疗。首先通过血浆分离器将血浆分离，使用0~mL血浆进行血浆置换及血浆灌流，结束后在进行CRRT治疗;C组为内科综合治疗基础上HPE+DPMAS治疗。使用0~mL血浆进行置换后更换血浆分离器，再进行DPMAS治疗(血浆胆红素吸附器及血液灌流器进行双重血浆吸附)。治疗前行床旁股静脉穿刺置管，置入单针双腔导管，根据患者凝血象使用普通肝素循环回路，血流速度为80~mL/min，血浆分离速度为20~40mL/min。

1.2.2治疗效果评价

观察临床症状：乏力、食欲、腹胀、*疸等。临床生化指标：治疗前后C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、TBIL、PTA、血氨等。1周后临床治疗有效判断：临床症状明显好转，TBIL下降至正常值5倍以内、PTA40%等。90d无肝移植存活率=90d存活例数/该组总例数×%。

1.3统计学处理

采用SPSS26.0软件分析，符合正态分布方差齐性的计量资料采用均数和标准差表示，多组间比较采用方差分析;不符合正态分布方差齐性的计量资料采用中位数和四分位间距表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis比较，治疗前后比较采用相关Wilcoxon检验。计数资料采用卡方检验或者Fisher精准检验。以P0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.13组患者的基本资料比较

治疗前3组患者的一般资料(年龄、性别、饮酒史)和肝衰竭的临床分型、主要并发症[如自发性细菌性腹膜炎(SBP)、HIV感染者或艾滋病患者(HIV/AIDS)的构成比等资料比较，差异均无统计学意义(P0.05)。A、B、C组患者分别共治疗57、52、41例次，3组患者采用人工肝模式的治疗次数比较，差异无统计学意义(P0.05)，见表1。

2.23组患者生化学相关指标治疗前后比较

与治疗前比较，3组患者治疗后TBIL水平均明显下降，差异有统计学意义(P0.05);且B、C组治疗前TBIL水平高于A组(P0.05)，但治疗后3组患者TBIL水平比较差异无统计学意义(P0.05)。3组患者治疗后PTA均较治疗前明显上升，差异有统计学意义(P0.05)。C组患者治疗前PTA明显高于A组(P0.05)。与治疗前比较，B、C组患者治疗后血氨均有下降，差异有统计学意义(P0.05)，而A组治疗前后差异无统计学意义(P0.05)。与治疗前比较，C组患者治疗后CRP水平明显降低(P0.05)，而A、B组治疗前后CRP水平比较差异无统计学意义(P0.05);B、C组患者治疗后IL-6水平明显降低(P0.05)，而A组患者治疗前后IL-6水平比较差异无统计学意义(P0.05)。A组患者出现2例血浆过敏，1例消化道出血;B组有1例血浆过敏及1例消化道出血;C组出现1例低血压情况。3组患者治疗前血小板计数(PLT)比较差异无统计学意义(P0.05)。与治疗前比较，A组治疗后PLT明显下降(P0.05)，B、C组患者治疗前后PLT比较差异无统计学意义(P0.05)。3组患者生化学相关指标治疗前后比较，见表2。

2.33组患者临床疗效比较

人工肝治疗1周后，A组患者中18(58.06%)例得到临床好转，1例患者死亡;B组患者中18(66.67%)例得到临床好转，1例患者死亡;C组患者中17(73.91%)例得到临床好转，1例患者死亡。3组患者的1周内有效率比较差异无统计学意义(P0.05)。A、B、C组患者在90d内无肝移植存活分别为23、20、19例，存活率分别为74.19%、74.07%及82.61%，3组患者比较差异无统计学意义(P0.05)，见表3。

3讨论

肝衰竭病死率极高、存活率低的根本原因是短时间内肝细胞大量坏死，继发肝脏及其他重要脏器功能障碍，出现多种并发症危及生命。肝衰竭的并发症主要有肝性脑病、脑水肿、败血症、凝血功能障碍、消化道大出血、循环障碍、肾衰竭、代谢性酸中*以及低血糖等。上述并发症均较凶险，若得不到积极的救治，患者病情将迅速进展，最终走向死亡。目前非生物型人工肝支持系统是治疗肝衰竭的主要方式，包括有血浆置换、血液吸附、血液滤过等方式，目前以血浆置换最为广泛。血浆置换可以清除血浆中大分子*素，如内*素、白蛋白结合的芳香族氨基酸、胆汁酸、胆红素等，同时能够补充凝血因子、白蛋白等，对肝衰竭患者的治疗起到一定的作用。通过本研究证实，单纯血浆置换可以对胆红素及PTA等肝功能指标有一定改善作用。血浆置换成为治疗肝衰竭最基本、最重要的治疗方式之一。虽然单一全血浆置换治疗，可以对各种分子量的*素物质起到清除作用，治疗肝衰竭有一定疗效，但是受到血浆量供应受限以及对炎症介质、血氨等*素的清除能力有限的影响，目前临床上采用单纯血浆置换治疗模式较少。

随着非生物型人工肝治疗技术的发展，人工肝治疗模式多种多样。根据病人的病情不同，以及并发症不一，需要特异性吸附柱进行病因治疗及继发并发症针对性处理，选择的人工肝治疗组合模式就不同。血液吸附及血液透析联合血浆置换成为治疗肝衰竭的主流。血浆吸附包括胆红素吸附、炎症吸附以及其他特异性免疫吸附。DPMAS分别采用离子交换树脂(BS)特异性吸附胆红素、胆汁酸，中性大孔吸附树脂(HA-II)利用范德华力及分子筛可以吸附大分子*素，如IL-6、TNF-a等炎症因子。DPMAS技术不仅加强了高胆红素血症的治疗及炎介质的清除，而且弥补了血浆置换治疗技术的不足，在临床上DPMAS治疗肝衰竭逐渐推广。在国内自年以来，已有浙江大医院、重庆医院、医院医院开展，并得到临床充分证实其疗效及安全性。

肝衰竭的发病机制的重要环节是“炎症风暴”，有效控制这一重要环节，等于延缓甚至阻断肝衰竭的进展。PP+CRRT治疗，不仅能够起到双重清除炎症因子的作用，而且连续性血液滤过通过滤过膜超滤水分同时，清除了血氨等中小分子*素，向体内输入与细胞外液成分相仿的置换液，达到纠正机体的水电解质、酸碱失衡及血流动力学稳定。因此，本研究通过对比性分析HPE联合DPMAS或联合PP+CRRT治疗肝衰竭的疗效。结果显示，对于肝衰竭合并感染情况下，两组治疗前后的CRP及IL-6有一定的下降。经过统计分析，HPE联合PP+CRRT治疗组对CRP的清除有统计学意义，而HPE联合DPMAS对CRP和IL-6的清除均有统计学意义，显然HPE联合DPMAS模式对“炎症风暴”的控制更有优势。PP联合CRRT治疗清除炎症因子不明显主要与CRRT治疗时长、人工操作环节多等因素有关，同时说明CRRT虽可以对炎症介质有一定的清除，但更多是清除中小分子*素，维持水电解质平衡等起到作用。本研究还观察到，HPE联合DPMAS治疗模式较PE组更能有效清除血氨等*素，可能减少肝性脑病等严重并发症的发生。

通过本研究发现，采用HPE联合DPMAS治疗手段，明显控制机体“炎症风暴”及降低血氨，从而患者的肝功能及凝血象得到较好的恢复，在表2得到很好体现。HPE联合DPMAS治疗肝衰竭的近期好转率为73.91%，医院治疗效果相当。PE联合DPMAS的好转率均高于纯PE组(58.06%)和HPE联合PP+CRRT组(66.67%)，说明仅需要0-mL进行PE联合DPMAS比较单纯PE或联合PP+CRRT，治疗肝衰竭的功能进一步加强，具有更高的成功率。

本研究表明，HPE与DPMAS联合治疗肝衰竭，弥补了单纯PE及CRRT治疗的缺陷，可以减少血浆的用量，患者的临床生化指标下降，较好的清除细胞因子及血氨，有较高的好转率，保证治疗的成功率。对于血浆紧缺、肝衰竭合并继发感染或肝性脑病等患者，HPE联合DPMAS治疗是最佳治疗方案之一。