液体超负荷具有潜在风险，但存在症状的体液丢失（绝对或相对）应该纠正。在循环性休克的情况下，体液复苏的重点是积极和快速输液，来恢复血压（最终与全身血管升压药有关）。虽然在休克早期积极迅速体液是一种建议的干预措施，但当血流动力学指标达到稳定时，就应该对体液管理进行调整，因为低血容量和高血容量均有害。
静脉输液如何定义
液体是药物，临床使用时和其他药物一样，要有明确的适应证，按既定速度精确给药，出现副作用要停药。
什么是补液试验
补液试验是为了评估一定输液量的血流动力学效应而进行的一种测试，因为人们相信它会增加平均体循环充盈压，这是静脉回流的驱动力。从生理上讲，通过输液增加前负荷将增加每搏输出量（SV）和心脏指数（CI）。对输液的积极反应会产生SV的显著增高，这被称为体液反应性（FR）。
输液是一种不可逆行为，体液超负荷风险紧随其后。在ICU和手术病人，临床医生在体液冲击前应评估FR。因此，血流动力学检测应到位（或超声心动图），因为评估FR不能仅仅依靠动脉血压测量。而在急诊抢救低血压病人时，多数情况下有创血流动力学监测无法到位，评估FR具有挑战性。在这些情况下，只要没有明显输液禁忌，可酌情补液。
有时候，有体液反应性并不一定需要输液来改善组织灌注。
什么时候进行补液试验
理论上，存在缺氧的情况下，给予体液是为了在以下三种情况下增加SV和CI来改善氧输送。
（1）血流动力学不稳定和/或灌注不足（乳酸高或增加，毛细血管再充盈时间延长和皮肤花斑，二氧化碳分压差增加）。
（2）FR。
（3）体液超负荷风险有限，即加重周围水肿、肺水肿、右心室扩张的风险很低。
补液后CI增加是否意味着氧输送的改善
临床医生应该注意到三个主要因素在改善血氧饱和度和氧利用率之间起作用。
（1）大微循环氧饱和度：在动脉血氧浓度保持不变的情况下，CI增加将有助于改善氧输送。但补液在一定程度上会使血液稀释，血红蛋白水平下降；此外，如果肺通透性升高，血氧饱和度也可能下降。
（2）灌注血管百分比：事实上，灌注血管的百分比并不总是随着CI的增加而线性增加。在补液试验结束时，微循环反应的大变异性并不总是与大微循环的保持一致。
（3）细胞提取和利用氧的能力：如脓*症患者，细胞水平的氧提取和利用严重受损。
临床医生什么时候应该在输液时更加小心
理论上，存在缺氧的情况下，给予体液是为了在以下三种情况下增加SV和CI来改善氧输送。
（1）右心功能不全：即使是极少量液体也有可能使衰竭的右心过度扩张，在多数情况下很难使其恢复。
（2）左心室舒张功能障碍：在由于左心室充盈压增加和舒张功能障碍而导致的左心房压力增加的情况下，额外液体可能会使心功能进一步恶化，更重要的是，它还会进一步加重肺循环的后向压力，使氧合情况恶化。
（3）急性肺损伤：在肺通透性增加的情况下，随着肺水的增加和肺水肿的恶化，液体容易转移到血管外间隙。由于这个原因，急性呼吸窘迫综合征患者似乎从保守液体策略中受益。
（4）肾损伤：神外病人中脱水是急性肾损失的一个重要原因。临床医生应该记住，在已经存在肾脏损伤的情况下，多余的液体不容易被清除。
不同种类的晶体有什么不同
在使用非平衡溶液（即生理盐水）时，应考虑最大的问题之一是氯化物负荷更重。这使患者面临更大的高氯性酸中*和肾脏损伤风险。相关研究表明，非重症成人患者中使用平衡溶液（乳酸林格或醋酸葡萄糖酸盐）与0.9%氯化钠比，主要不良肾脏事件发生率更低。其原因可能是由于剂量依赖性的高氯酸中*，促进血管平滑肌收缩，会减少肾脏灌注，即使在低剂量下也会对肾功能造影有害影响。
显然，在决定使用晶体时，多数情况下平衡晶体液可能为首选，但应始终牢记一些特殊性。如：这些溶液中含钾，在肾衰和有透析风险的情况下可能是禁忌；这些溶液是轻微低渗，在脑外伤患者中使用应非常慎重，以免加重脑水肿；乳酸缓冲溶液（即乳酸林格溶液）可能会导致血清乳酸浓度轻微上升，特别是在肝功能受损的患者中。
晶体和胶体有什么区别
与晶体液比，胶体液中存在大分子，在微循环中产生更高的渗透压，理论上能在血管内存留更长时间。如白蛋白、羟乙基淀粉、明胶和葡聚糖。胶体颗粒太大，无法通过半透膜，如毛细血管膜，因此理论上胶体在血管内停留时间应该比晶体液长，可能会减少输液量。但应注意，这种理论在危重病人中被颠覆，危重病人渗透性增加、内皮损伤和其他一些因素影响了液体的跨膜转移。
白蛋白：年一项具有里程碑意义的试验显示，与0.9%的生理盐水相比，4%的白蛋白用于危重病人的液体复苏，28天结局相似。尽管白蛋白大大降低了输液总量（生理盐水与白蛋白给药比例为1.4）。但次要分析显示脑外伤病人的死亡风险增加，而脓*血症病人死亡率有下降趋势。
人工合成胶体：晶体液与HES的比例大多在1.0-1.2之间，输液量小幅度减少似乎没有临床意义，相反它与HES的抑制副作用（如肾损伤）相抵消。在远期结局和成本效益分析方面也没有数据支持。年欧洲医疗机构安全委员会建议暂停这些药的上市授权，尽管5年前已经实行了限制，但这些药仍用于危重病人和脓*症患者。HES溶液有几个禁忌症（脓*症或危重病人、肾功能损害或正在进行的肾脏替代治疗、严重凝血障碍、颅内或脑出血、烧伤、严重高钾血症、高钠血症、高氯血症、肝功能受损、充血性心力衰竭、器官移植）。HES的使用应限制在容量复苏的初始阶段和仅使用晶体液无法改善的急性失血。
我们应该什么时候开始清除液体
危重疾病和体液治疗通常被分为四个阶段：
复苏（或抢救）阶段，在与组织灌注受损相关的危及生命的情况下，大量输液以支持末梢器官灌注并维持生命体征。
最优化阶段，根据目标血流动力学和灌注指标个体化液体管理。
稳定阶段，液体只用于持续维持，此时患者已达到累积液体平衡的峰值，不处于休克状态。
撤离（或降级）阶段，从几天到几周不等。在降级期间，通过消除危重疾病最严重阶段获得的过量体液，实现负液体平衡变得非常重要。在此期间应增加口服药的摄入，避免不必要的静脉输液。为了达到液体负平衡，临床医师可能会用到利尿药，或最终进行肾脏替代治疗。
阅读文献：
[1]F,Sanfilippo,A,Messina,M,Cecconi,M,Astuto.Tenanswerstokeyquestionsforfluidmanagementinintensivecare.[J].Medicinaintensiva,,45(9):-.DOI:10./j.medine..10..
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