学习打卡24指南篇中国急性大血管闭 [复制链接]

中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗指导规范(四)

一、术前诊治流程

二、适宜患者选择

三、术前患者评估

四、麻醉规范

五、血管再通策略

六、术后规范管理

（一）药物管理

1．抗凝药物

围手术期抗凝药物的使用可改善微循环的灌注和预防心源性脑卒中再发。心源性脑卒中发生后，何时重启抗凝治疗仍存在争议，结合目前美国卒中指南及欧洲房颤指南推荐，心房颤动患者脑卒中后急性期不推荐抗凝治疗，脑卒中发生后2周左右启动抗凝治疗可能是合理的；对存在机械瓣膜、心房内血栓等心源性栓塞高风险患者，要充分评估再发脑卒中的风险及出血风险，早期启动个体化抗凝治疗。

AIS-LVO患者血管内治疗后肝素的应用仍存在争议，心源性栓塞导致的AIS-LVO取栓术后，何时启动口服抗凝治疗需权衡脑卒中再发和出血转化的风险。

2．抗血小板聚集药物

目前，尚无AIS-LVO患者取栓术后抗血小板聚集治疗方案的直接证据，故参考一般AIS的治疗原则实施。多项RCT研究证实，AIS早期给予双联合抗血小板聚集药物优于单用阿司匹林，且不增加出血风险。

心源性脑卒中后早期给予抗凝治疗，与使用阿司匹林抗血小板聚集相比，其预防脑卒中再发作用相同，但增加症状性颅内出血风险。

有研究表明，静脉使用Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂(替罗非班和依替巴肽)治疗AIS是安全的，溶栓后静脉使用Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂可能获益且不增加出血风险。

各种原因导致的AIS-LVO取栓术后采用抗血小板聚集治疗可能是合理的，启动时机需要根据是否溶栓和有无出血决定。

3．他汀类药物

他汀类药物可改善血脂水平和内皮功能。一项荟萃分析表明，低密度脂蛋白胆固醇水平每降低1mmol／L，脑卒中再发风险下降21.1％，他汀类药物使脑卒中总体复发率下降12％～16％。

对于各种原因导致的AIS-LVO患者，术后推荐常规应用他汀类药物。

（二）血压监测与控制

目前，仍缺乏AIS-LVO患者血管内治疗围手术期血压控制方案的高级别研究证据。围手术期血压过高可能导致过度灌注及心脏并发症等不良事件，而低血压又可能导致低灌注，增加梗死风险。

】取栓术后血压控制目标值需根据血管再通程度、再灌注损伤及低灌注缺血风险综合评价。

（三）血糖监测与控制

研究表明，伴有高血糖（＞7.8mmol／L）者IVT后缺血性坏死脑组织的范围明显高于不伴有高血糖者。

AIS-LVO患者血管内治疗术后，积极控制血糖＜7.8mmol／L有助于改善患者的预后。

（四）疗效评估

1．影像学复查

AIS-LVO血管内治疗后早期影像学复查有助于评估术后有无出血，梗死部位和范围及有无占位性水肿等，尤其是对术后仍处于镇静状态或存在意识障碍的患者，可以早期发现出血转化、大面积脑水肿等需要外科手术干预的并发症。

】AIS-LVO患者血管内治疗术后须尽快行头颅CT检查，并根据情况动态复查（＜48小时），条件允许可进一步完善MRI、CTA／CTP等相关检查。

2．神经功能缺损评估

NIHSS评分是公认的且被广泛接受的用于评价脑卒中患者的神经功能缺损的量表。

AIS-LVO患者血管内治疗术后24小时行神经功能评价（NIHSS评分）有助于预测术后90天的临床预后。

3．并发症及处理

血管内治疗能明显改善AIS-LVO患者的临床预后，但治疗后患者的残死率仍高达29％～58％。常见的并发症包括：颅内出血、无效再灌注及再灌注损伤（进展性脑卒中、大面积脑水肿、出血转化等）、异位栓塞、血管再闭塞、动脉夹层、术中血管破裂及对比剂相关并发症等。

早期识别和发现术中及术后并发症，并采取相应的治疗措施，可以降低患者的致残率。鉴于48小时内行去骨瓣减压能明显改善大面积脑梗死患者的预后，对于各种并发症导致的严重颅内高压可早期行去骨瓣减压，尤其对于非优势半球病变。

AIS-LVO患者血管内治疗术后并发症多种多样，应综合评价获益与风险，针对性给予去骨瓣减压、再次取栓等治疗。