病例分享阶梯镇痛应用于颅脑外伤的体验 [复制链接]

病例点评

陈仲清

医院重症医学科主任

病史特点：车祸致颅脑损伤，脑疝形成。既往有高血压病史5年余。

诊断：广泛性脑挫伤，左颞顶枕硬膜外血肿，创伤性急性硬膜下出血，脑疝，颅骨和面骨骨折，颅腔积气，面部裂伤

治疗过程：颅内血肿清除术+硬脑膜修补术+去骨瓣减压，镇静、镇痛，呼吸机辅助通气，亚低温治疗，液体复苏，去甲肾上腺素维持循环，输血补充失血和纠正凝血障碍；监测颅内压，甘露醇脱水；预防/抗感染；控制血压；抑酸护胃，护肝，化痰及维持内环境稳定；

治疗重点非常明确，采用颅内高压治疗策略，降低颅内压解除危及生命的脑疝形成和发展。治疗措施得当，包括密切监测颅内压、充分镇静镇痛、亚低温、保证脑灌注等措施，取得良好效果。

特别是在镇静镇痛方面采用阶梯镇静镇痛策略，脑水肿高峰期（约1周）使用布托啡诺+咪达唑仑深镇静，脑水肿消退期（1周后）使用右美托咪定+瑞芬太尼浅静脉，这样在脑水肿高峰期充分控制颅内压、降低脑代谢、保证脑灌注。

后期浅镇静有利于神经系统的评估及病人呼吸的恢复，对病人后期康复十分重要。其中布托啡诺具有呼吸抑制轻微，对心率和血压无明显影响；对胃肠功能抑制轻微等特点；可以通过降低脑的能量代谢以控制脑的灌注压，进而控制颅内压，是重型颅脑外伤较长时间的镇痛镇静的可选择药物之一。