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原创李鸿政听李医生说
那段时间我在心血管内科。
当天我值班。
急诊科打电话上来，说车接了一个昏迷的男病人回来，查了头颅CT，没发现脑出血，患者既往有高血压、冠心病病史，不排除是心脏的问题导致的昏迷，让我下去看看。
路上我就在思考，什么原因导致中老年男性突然昏迷呢。
最常见的就是心脏、大脑的疾病，比如急性心肌梗死，急性心梗的时候，心脏可能一下子丧失了功能，没办法继续泵血了，那么大脑马上会缺血缺氧，只要缺血缺氧超过6秒钟，人就会晕倒、不省人事。
家属说患者有冠心病病史，但是没有放过支架，一直口服美托洛尔片、阿司匹林治疗，情况都挺好，没想到今天散步时突然就倒下来了，如果不是他在旁边赶紧扶住，就要摔地头破血流了。陪伴来的是患者的儿子。
这是第一次发生类似的情况吗，我问患者的儿子。此时患者已经清醒过来了，躺在抢救床上。
第一次，患者和他儿子异口同声说。
昏迷了多长时间，我问他们。
他儿子稍微想了下，说救护车回到半路我爸就清醒了，差不多也就10分钟左右吧。
这期间你爸爸一直有心跳吧，我问他。我估计病人也不会有心脏呼吸停止，如果有的话，很少会自己就恢复心跳的，除非有人抢救。
有的有的，他儿子赶紧说，我看过电视，学过心肺复苏，我摸了我爸的颈动脉是有搏动的，但是叫不醒，所以我赶紧打了。
我给他一个大写的赞，很少有非医务人员会主动学习心肺复苏。
再进一步了解了情况后，我看了看头颅CT结果，的确是没有脑出血，如果有脑出血，CT能马上看到。但是否有脑梗塞，那就不好说，因为脑梗塞不会那么快就显示在CT上，一般用24-48小时才能显示出来。
但既然病人自己恢复了意识，也不大像脑梗塞，真的是严重的脑梗塞，没有经过治疗是不会那么容易清醒过来的。
病人和他儿子也告诉我，病人既往没有癫痫等疾病。如果有癫痫发作，也会突然晕倒的。但癫痫发作可能会伴有牙关紧闭、口吐白沫、双眼上翻等表现，但他多没有，家属说。
更关键的是，在我来之前，神经内科医生也已经看过病人了，认为不大支持神经内科疾病。综合考虑，还是像心内科疾病居多。
比如急性心肌梗死。因为患者有冠心病病史，这个诊断高度怀疑。患者完全有可能在散步的时候突然发生冠状动脉血栓栓塞，堵住了冠状动脉，那么整片心肌就会瞬间缺血缺氧，心脏功能就会严重减弱，泵血自然障碍，所以大脑会缺血缺氧，所以会晕倒。
但这个结论是不成立的，因为患者在车上的时候做了心电图，心电图没发现异常。回到急诊科后，又反复做了3次心电图，都没有明显异常，没有看到心肌梗死的动态变化。
此时距离患者发病已经有4个小时了，如果真的是心肌梗死，应该心电图有所提示了，但没有。
更关键的是，急诊科医生抽血查了心肌酶、肌钙蛋白等，基本都是正常的。如果真是心肌梗死，那么这些心肌梗死的标志物应该会升高，但没有。
所以患者不大可能是急性心肌梗死，但还是要动态观察。我跟患者及他儿子说，不是心肌梗死，不要太害怕。但还是需要继续做心电图、及时复查心肌酶。
那是什么原因导致我爸突然昏迷呢，病人儿子皱着眉头，问我。他挺担心的。
有可能是一过性的恶性心律失常。我解释说。比如说有一过性的室性心动过速，这时候患者的心脏功能也是严重紊乱的，没办法泵血，人也会晕倒。或者有一过性的心动过缓，心脏泵血不够及时，人也会晕倒。
一个冠心病的患者，什么样的心律失常都是可能发生的。我说。
先住院吧，住院好好观察，完善相关检查，找到问题再进一步处理。
他们同意我的意见，于是收入院，住入心内科。
住院后，我重新仔细问病史。患者仔细回想了一下，说当时快要晕倒时，有一阵胸闷发作，但很快就不省人事了，不记得了。
（心梗典型心电图）
这个胸闷的症状，很不特异，可以是心梗的表现，可以是心律失常的表现，也可能是别的原因。不好说，我有点失望。
我给他认真听了心脏、肺脏，没有明显发现。
从头到尾查了一遍身体，发现了一个小问题。患者的左小腿和足背，稍微有点水肿，不严重，不细致对比检查，还真不好看出来。
这左脚水肿多久了，你知道么，我问病人。
他说也没留意，不知道什么时候的事情。此时他生命征是稳定的，心电监护看到血压、心率都是好的，我可以慢慢地给他检查，问病史。
平时这只脚有没有觉得疼痛、容易累啊，我指着左脚问他。
他直摇头，说没问题，以前天天爬白云山都没问题，但这两个月来就少去了，在家带孙子，说罢他哈哈大笑，看来弄孙为乐是人生一大快事。
我仍然不放过他这叫脚的问他，问他，今天晕倒前，有没有感觉到胸痛，有没有咳嗽，有没有咳过血，包括血丝痰、血痰等等，我望着他，希望他能有肯定的答复。
很可惜，他的回答让我再一次失望，没有，都没有，没有咳嗽。他说。一连说了几个没有。
为什么我那么在意他这只脚，因为他有点水肿。
为什么我要问他有没有胸痛、咳血，因为我联想到了一个疾病。
肺栓塞！！
肺栓塞，一般指的是血栓堵住了肺动脉。本来静脉回流到右心的血液需要经过肺动脉进入肺循环，跟氧气混合后，再回到左心，泵给全身使用。一旦肺动脉被东西堵住了，比如说被血栓堵住了，那么进入肺循环的血液就会急剧减少，那么人体的血液就没办法跟氧气混合，人体会缺氧。
一旦缺氧严重，也会瞬间晕倒。
按这样来推断，除非这个血栓溶解掉了，否则肺动脉会一直被堵住，人体会一直缺氧，病人会一直昏迷，不可能醒来。
（肺泡）
是的，没错。但有另外2种可能性。
第一，如果这个血栓一开始堵住了肺动脉主干，把整条路堵死了，人体会马上、急剧缺氧，马上昏迷。但随后这个血栓块进一步流走，流入了一侧肺动脉分支，这时候另外一侧会恢复血流，人体缺氧得以改善，会逐渐恢复意识。
第二，如果这个血栓块本身不大，一开始就没有堵死肺动脉主干，但是肺动脉主干很敏感，被血栓碰了一下就急剧痉挛、缩小，这也会导致严重缺氧，直到后面痉挛解除、重新舒张，人体缺氧得以改善，病人也会苏醒。
这完全解释得通！！
问题是，这个血栓从哪里来的呢，好端端的怎么会有血栓栓塞了肺动脉呢？
问题就在于患者的左下肢。
左下肢有轻度水肿，原因不明，但有可能是左下肢的深静脉有血栓形成，这个血栓形成会导致左下肢静脉血回流障碍，血液都淤积在左下肢，水分渗出到组织间隙，就会引起水肿。
如果真的是左下肢静脉有血栓形成，那么一旦这个血栓脱落，随着血液流动，就势必会回流到肺动脉，卡住肺动脉。从而导致肺动脉栓塞！
但患者的左下肢没有疼痛，没有劳累，仅仅一个轻微水肿，真心不能就这样诊断有深静脉血栓形成。
要想确认是不是有左下肢深静脉血栓形成，只要做一个床旁的彩超就知道了，我跟病人儿子说。彩超一看，便一清二楚。
但问题是，有些患者的血栓不一定在下肢静脉里，而可能在更高位置的静脉，比如髂静脉，或者在下腔静脉等等，这些部位就很能通过彩超看到了。因为部位太深了。
最好的办法就是直接做胸部CT，而且是CT平扫+增强。我跟病人和家属说。我望着他们，等待他们的回应。
他们面面相觑，说真的不大想动了，因为刚刚才做完头颅CT。
我说胸部CT能看清楚到底有没有肺栓塞，同时也能看到有没有主动脉夹层，这些疾病一旦误诊漏诊，都可能随时要命的。你要想清楚。我语言带有一点恐吓，没办法，如果不这样说，他们可能不会同意做CT。
最终他们同意了。
我把CT增强的风险也跟他们说了，然后签了知情同意书。
马上，我就推他去CT室。主任刚好看到我，问我要干嘛，我才想起来忘了跟主任交代，赶紧跟主任汇报情况，主任稍有迟疑，还是同意了我的决定，并且说，快去快回，路上小心。
结果出来了。
这次我没有失望！
患者真的是肺动脉栓塞。一大条血栓，堵住了患者的左肺动脉。跟我想象的一样，肺动脉干还是通的，否则患者早就没了。
我没有过多欢喜，神经立马绷紧了起来。赶紧跟家属交代病情，然后请主任定夺。
主任看过后，决定开始药物溶栓。
如果是心肌梗死，一般溶栓时间窗是6-12小时，因为心肌是一条血管供血，一旦断血供，几个小时就会全部坏死，超过12小时溶栓基本不会让过多心肌复活了，反而溶栓的不良反应（出血，比如脑出血）会更多，划不来。
但如果是肺动脉栓塞，溶栓时间窗一般是14天。因为肺脏是由多重血氧供应的，一个是肺动脉，一个是支气管动脉，还有肺泡直接有氧气供应，所以肺栓塞不容易梗死，除非是非常严重的肺栓塞（主干栓塞，可以顷刻毙命），即便是发病几天了，溶栓还是能够获益的。
但是我说过了，药物溶栓的不良反应，最大的就是会导致出血。
溶栓溶栓，就是溶掉血栓，但是溶栓药物不是只对准血栓溶的，它也对其他血管作用的，有可能把其他血管都给溶破了的，比如大脑动脉破了，那就是脑出血，那是致命的并发症。
患者必须了解到这个风险，我们才可能给他溶栓。
经过权衡利弊后，家属和患者本人同意溶栓。
还好，这次幸运之神站在我们这边。
经过溶栓后，患者虽然皮肤出现了瘀斑，这是并发症，皮肤出血。但好在的是，没有大脑出血，患者一直神志多是清醒的。
后来复查CT，患者头颅还是好的，而肺部CT提示肺动脉血栓已经溶解掉一大半了，情势不错。
这个病例的特殊性在于，虽然是肺栓塞，但是患者没有典型的胸痛、呼吸困难、咳血这些症状，而是一来就直接晕倒了。给我们的诊断增加了难度。
但幸亏，结局是完美的。
最后，为了在特殊时刻还能跟大家分享、交流，我们启用了另外一个
